一例高血压合并下肢深静脉血栓患者的病例讨论课件

一例高血压合并下肢深静脉血栓患者

抗凝治疗的病例讨论临床药学办公室惠红岩01病情摘要02问题03讨论内容提要01病情摘要02问题03讨论内容提要主诉01间断头晕、耳鸣1月余。（女，50岁，BMI26.56，无烟酒史等）现病史02患者1月前无明显诱因出现头晕、耳鸣伴头痛，未在意，未治疗。此后上述症状间断再发，门诊测血压180/110mmHg。既往史03家族史04父亲患“黄疸型肝炎”去世，母亲患“心脏病”去世；1姐3弟，均体健。过敏史05服用“华法林”过敏查体06体温37.8℃，心率98次/分，呼吸22次/分，血压136/78mmHg。心律齐，心音有力，双下肢无水肿。病情摘要入院诊断出院诊断WBC6.1×109/LRBC4.13×1012/L，HGB106g/L↓，PLT374×109/L↑，淋巴细胞比率18%↓，中性粒细胞比率77%↑，嗜碱性粒细胞比率1%，血小板容积0.280↑血常规K+4.01mmol/L，Na+136mmol/L↓，尿素4.27mmol/L，肌酐47.2umol/L，尿酸320umol/L，谷草转氨酶24U/L，乳酸脱氢酶325U/L，α-羟丁酸脱氢酶324U/L↑，肌酸激酶38U/L，CKMB11U/L。葡萄糖4.97mmol/L，总蛋白73.4g/L，白蛋白48.2g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷氨酰转肽酶25U/L，碱性磷酸酶133U/L。血生化总胆固醇3.22mmol/L，甘油三酯1.59mmol/L，载脂蛋白A10.96g/L，载脂蛋白B0.71g/L，高密度脂蛋白0.86mmol/L，低密度脂蛋白2.03mmol/L。血脂凝血酶原时间12.8sec，国际标准化比值1.07，纤维蛋白原272.3mg/dl，凝血酶时间21.1sec↑，D-二聚体2.3ug/ml↑凝血功能心肌呈缺血型改变心电图辅助检查阿司匹林肠溶片100mgqdpo阿托伐他汀钙片10mgqnpo左旋氨氯地平片2.5mgbidpo氯吡格雷片（进口）75mgqdpo低分子肝素钙注射液6000IUq12hih初始主要治疗药物入院第二天入院第三天入院第九天入院第六天T33.41pg/mlT41.25ng/dl超敏促甲状腺素1.226uIU/ml1、各房室腔大小及大血管内径正常；2、室间隔及左室厚壁厚度正常，室壁运动良好；3、各瓣膜厚度正常，弹性良好；4、彩色血流未见明显异常。左侧髂总静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血栓。PT:17.5secINR:1.45APTT:28.5secTT:23.4secFIB:229.7mg/dlPT:12.8sec，INR:0.94APTT:29secTT:18.3secFIB:273mg/dl甲功三项心脏超声双下肢静脉超声凝血功能停用阿司匹林肠溶片氯吡格雷片加用华法林片3mgqd医嘱变更凝血功能入院第十二天医嘱变更停用低分子肝素钙注射液入院第十三天凝血功能PT:21.7secINR:1.79APTT32.6secTT：21.7secFIB217mg/dl医嘱变更

华法林3.75mgqd入院第十六天PT:26secINR:2.13APTT35.5secTT：21.9secFIB217mg/dl01病情摘要02问题03讨论内容提要初始始方案选择双抗联合低分子肝素抗凝治疗1入院第六天，使用华法林和低分子肝素的联用21、是因为高血压极高危患者需要一级预防吗？合理吗？2、是因为华法林过敏，使用双抗代替华法林抗凝治疗吗？合理吗？3、华法林过敏（患者主诉），抗凝治疗应该如何进行？1、是否合理？2、联用时间有要求吗？01病情摘要02问题03讨论内容提要从血栓类型看华法林抗凝治疗的必要性一抗血小板治疗代替不了抗凝治疗，该患者的初始的双抗治疗不合理也没有必要A必要时的抗血小板和抗凝治疗联用是可行的，联合时间1-6个月，INR值应控制在2-2.5B低分子肝素和华法林的重叠使用是合理的，时间是5d以上，目的是快速达标D小结从华法林过敏看问诊的重要性二华法林过敏问诊鉴别是（真实且不耐受）否(/可耐受）换用新型抗凝药继续使用，密切观察PK50元/日均0.5元/日均超说明书用药84