大外科肠内营养讲课课件

肠内营养营养和营养不良的概念营养是人体摄取、消化、吸收和利用食物中的营养素来维持生命活动的整个过程任何一种营养素的失衡均可称营养不良营养治疗途径局部经口供给；管饲喂养：局部或完全；鼻胃管；经鼻空肠营养管空肠造瘘管有/无内镜辅助内镜辅助胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养管饲途径选择

需要肠内营养鼻饲管经皮导管临床观察发现超过12个小时的禁食就会造成肠粘膜开始萎缩，因此尽早恢复胃肠营养有利于滋养肠粘膜细胞，维护肠道正常功能EN维护胃肠道免疫屏障功能经肠内营养滋养肠道，保护肠道机械、化学屏障，提高免疫、减少感染肠内营养优势：

早期经肠内给营养液不仅更符合人的生理状态，也减少了静脉营养的种种不适。营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养吸收，肠道对于营养物质吸收有选择性营养较全面促进胃肠蠕动，预防肠梗阻改善肠道功能，减少细菌异位经济肠内营养适应症

肠内营养禁忌症

年龄小于3个月的婴儿，不能耐受高张液体膳。短肠综合征早期。肠瘘，胰瘘早期。处于严重应激状态，如：麻痹性肠梗阻，消化道出血者，顽固性呕吐，腹膜炎等。病症明显的糖尿病病人。先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童。肠内营养制剂的成份和特点

肠内营养成分：氮源(氨基酸、短肽、整蛋白，)脂肪、糖类、微量元素、维生素、电解质和矿物质等组成。以氨基酸为氮源其特点：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。以短肽为氮源的其特点：需少许消化液帮助吸收，有少量纤维素成分。以整蛋白为氮源的特点：口感好，需要完全消化，才能吸收肠内营养制剂的多样化北京协和医院-肠外肠内营养中心EN应用器械

为提供科学精确、平安有效、封闭无污染的肠内营养支持治疗，需应用以下器械鼻胃管肠内营养输注泵输注管道管饲容器加热棒营养输注泵管——佰通

协和医院自制鼻饲管并获专利〔1986〕

▲CH15

通用型接头 长度：100cm ED4.5mmID3.5mmAPPLIX®

-成人鼻胃管艾谱力系列肠内营养应用器械

PUR鼻胃管的更多优势更好的柔韧性、弹性，减少患者咽喉部不适，有利于吞咽功能恢复；减少食道、胃的损伤PUR鼻胃管带有刻度，有利于观察胃管是否脱出，防止吸入性肺炎胃管带有导丝，留置胃管更容易外径变细而内径增加，且内壁光滑，确保有效输注速度，不易堵管耐腐蚀，可长期放置百普素胃肠功能有损害病人胰腺炎

肝内淤胆，胆汁性肝硬化

克隆氏病、溃疡性结肠炎

胆道疾病

放射性肠炎百普力胃肠功能有损害病人胰腺炎

肝内淤胆，胆汁性肝硬化

克隆氏病、溃疡性结肠炎

胆道疾病

放射性肠炎

百普力能用于糖尿病病人用于管道喂养1Kcal/ml,滴速100-125ml/h一般病人每天2000Kcal/(4瓶)即可满足机体对营养需求高代谢4000kcal/d初始从1000kcal/d,2-3天增至需要量能全力适用有胃肠道功能或局部胃肠功能能用于糖尿病病人用于管道喂养1Kcal/ml,滴速100-125ml/h一般病人每天2000Kcal/(4瓶)即可满足机体对营养需求高代谢4000kcal/d初始从1000kcal/d,2-3天增至需要量瑞代糖尿病营养支持的目的获得或维持良好的代谢状况：防止高或低血糖、水代谢紊乱、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症伴有其他疾患的糖尿病患者得到更好的治疗改善患者的营养状况，减轻体重下降糖尿病病人的临床营养途径选择绝大局部糖尿病患者及应激性高血糖的患者具有完整或局部消化道功能，营养支持途径首选肠内营养糖尿病病人的临床营养途径选择瑞代—唯一经SDA批准的糖尿病专用型营养产品唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠 外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标 准 的产品单不饱和脂肪酸(MUFA)的作用既提高脂肪所占能量比例，又防止多不饱和脂肪酸〔PUFA〕对血甘油三酯及脂蛋白代谢的影响延迟胃排空，防止餐后高血糖的发生降低胰岛素的用量调节脂质代谢，减少心脑血管疾病危险缓释淀粉和果糖构成瑞代独特的碳水化合物来源，防止餐后血糖升高缓释淀粉：经高温酸化处理的玉米淀粉和木薯淀粉可聚集成脂类-淀粉复合物，降低淀粉酶水解和消化道吸收的速度，从而可降低餐后血糖水平果糖是血糖指数最低的碳水化合物，从小肠的吸收速度也较慢，肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖胰岛素瑞素®

瑞素瑞素有不适于用肠内营养的疾病，及有严重消化和吸收功能障碍的疾病禁用本品。

-急腹症

-腹膜炎

-胃肠道张力下降

-肠梗阻

-急性胰腺炎

-肾功能不全

-肝昏迷

-特殊代谢紊乱，如不耐受果糖等

瑞素以本品为唯一营养来源的患者：推荐剂量为30ml(30kcal)/kg体重/日，平均剂量2000ml〔2000kcal〕/日。

2、以本品补充营养的患者：根据患者需要，每日使用500～1000ml。

管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为20ml/h，以后逐日增加20ml/h，最大滴速125ml/h。通过重力或泵调整输注速度。

专为肿瘤病人代谢设计的

肠内营养产品--瑞能

肿瘤病人营养不良的危害

Hazardofmalnutritiontocancerpatient肿瘤病人并发营养不良时可导致：抗癌治疗并发症死亡率增加3 对抗癌治疗的敏感性下降所以应设法逆转或阻止营养不良的开展肿瘤病人营养支持的目的

使肿瘤病人得到最好的营养同时尽量限制肿瘤组织的营养供给肿瘤病人的理想饮食

IdealDietforcancerpatient高脂肪低碳水化合物配方富含不饱和脂肪酸及免疫物质高能量密度富含各种维生素和膳食纤维瑞能Supportan高脂低碳水化合物肠内营养配方富含核苷酸和ω-3脂肪酸富含抗氧化剂维生素A、C、E

含有膳食纤维瑞能的卖点对机体进行营养支持的同时，饥饿肿瘤组织有免疫增强作用瑞能适应症

IndicationforSupportan瑞能禁忌症

Contra-indicationforSupportan完全性机械性肠梗阻，胃肠道出血急性胰腺炎早期，腹腔严重感染严重的肝肾功能不全对本品中所含物质有先天性代谢障碍的病人安素蛋白质(酪蛋白和大豆蛋白)每升含35.2克蛋白质,热氮比为178:1,必需与非必需氨基酸之比为0.7:1提供优质蛋白,促进机体正氮平衡,在质与量两方面足以供给身心应激病人的营养需要脂肪

(玉米油)不饱和脂肪酸的比例高达85%含丰富的亚油酸和亚麻酸容易消化吸收,促进热能供给维护人体组织和细胞正常发育碳水合物(玉米糖浆及蔗糖)双轨碳水化合物来源不含乳糖提高二倍以上之碳水化合物吸收率*,节省蛋白质消耗,防止因乳糖不耐受引起的腹泻维生素

和矿物质28种维生素与矿物质,含量在同类产品中最为丰富含量与种类到达和超过国际公认的标准低渣、营养素吸收完全低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质(Gluten)适用于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味及甜度,极受病人和医生肠内营养常见的并发症1.咽炎2.肺部感染3.消化道病症：腹胀、腹痛、腹泻、便秘、食物返流、胃潴留4.管路阻塞、断裂5.误吸6.局部皮肤鼻饲管的护理目的：预防和发现鼻饲管性并发症,预防鼻胃管

移位、脱出、保持管道通畅

肠内营养日常护理

首先掌握好“三度〞浓度速度温度浓度假设浓度过高，营养液不易注入，易堵管，易腹泻假设浓度过低，相同入量时病人获得的热量减少速度调节适宜滴速、匀速注入太快容易发生腹胀、腹泻、呕吐太慢那么不能按方案完成鼻饲量。第一天第二天第三天第四天第五天第六天输注速率（ml/h)20406080100100输注量（ml）4008001200160020002000输注时间（h）202020202020输注间隔（h）444444温度保证营养液适宜温度，一般调至38°。夏季室温下直接输入，冬季用加热棒置于管周加温。冰箱内拿出的营养液要用微波炉加热，以不烫手为宜。鼻饲管的护理1、妥善固定喂养管，每日更换固定胶布，更换固定位置2、注意鼻胃管距鼻孔外缘的距离并记录，防脱出3、记录留置胃管时间，常规一个月更换一次，PUR鼻胃管可两个月更换一次4、鼻饲前回抽胃液:观察胃液颜色,性状,假设胃内潴留液体超过150ml，必要时停止滴注营养液或减慢速度评估胃管是否在胃内,假设回抽不出胃液,应检查胃管是否贴壁或局部脱出

鼻饲管的护理5、每日鼻饲前后均以温开水冲洗管道，防止营养液残留、堵塞管腔6、应用较细的喂养管,禁止经管输入大颗粒药以防堵管7、不要在已置入体内的管道中再插入导丝，以免钢丝刺破管道引起营养液泄漏8、切忌经胃管注入酸性液体，不要将药物直接参加营养液中给药9、持续喂养较顿喂并发症少鼻饲管的护理10、应用肠内营养时，最好采取半卧位持续抬高床头30度角11、机械通气、咳痰患者，鼻饲前吸痰12、测量插入的深度鼻尖→耳垂距离＋耳垂→剑突距离＋10～15cm，置管于幽门远端，假设能插至小肠起始部最好，可防止胃潴留的发生，也不易发生因液体返流引起的呕吐和误吸13、合理使用营养素、监测水电解质平衡和血糖变化、听取病人主诉、记录出入量导管------预防咽炎

预防肺部感染1.选择细又软的喂养管。2.老年人滴注时，应半卧位，防止误吸致