头晕眩晕疾病的诊断思路

头晕/眩晕疾病的诊断思路嘉兴市第一医院神经内科胡进仁爱|敬业|务实|创新仁爱|敬业|务实|创新一般情况：患者沈XX，女，55岁，农民。主诉:头晕伴视物旋转15小时。现病史：患者15小时前在床上突然开始出现头晕，头晕持续性存在，程度重，无法下床活动。伴有视物旋转，恶心呕吐10余次。不动和闭眼时头晕稍好转但仍存在，改变体位时头晕加重。无耳鸣听力下降，无肢体活动障碍，无头痛等。既往史：有“高血压、糖尿病”病史，无偏头痛史，无晕车晕船病史，近期无特殊服药史。病史体格检查：BP：140/90mmHg，意识清，脑膜刺激征阴性，颅神经阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。头晕体格检查：双耳听力粗测正常，双眼可见快相向右2度水平眼震，平滑追踪试验阴性，甩头试验左侧阳性，指鼻试验阴性，闭目难立征不合作，直线行走试验不合作，原地踏步试验不合作。仁爱|敬业|务实|创新体格检查纯音听阈测定：正常。头颅核磁共振：未见明显异常。胸部CT、心电图、上腹部B超及动脉彩超均未见明显异常。仁爱|敬业|务实|创新辅助检查自发性眼震仁爱|敬业|务实|创新VHIT仁爱|敬业|务实|创新诊断前庭神经炎高血压2型糖尿病仁爱|敬业|务实|创新1止吐；2激素；3改善前庭局部微循环；4营养神经；5前庭康复锻炼。治疗仁爱|敬业|务实|创新治疗后头晕好转出院。病史：出院1周再次出现头晕，阵发性发作，发作时程度重，伴视物旋转，持续10秒左右缓解。躺下和向左翻身时易发。查体：双耳听力粗测正常，双眼无水平眼震，平滑追踪试验阴性，甩头试验左侧可疑阳性，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性，直线行走试验阴性，原地踏步试验阴性，Dix-Hallpike试验左侧阳性。病情演变仁爱|敬业|务实|创新Dix-Hallpike仁爱|敬业|务实|创新左侧右侧文献复习大多数BPPV为特发性，但也可能是继发性的，如继发于头部外伤、内耳疾病或继发于手术和长期卧床。总之，任何分离耳石但不完全损伤半规管功能的内耳疾病，都可能引起继发性BPPV。浙江实用医学,2016,21(03):172-174.BPPV常为原因不明特发性但少数也可继发于梅尼埃病突发性耳聋前庭神经炎等内耳疾病、头部外伤、后循环缺血、镫骨术后等。中国医药指南，2013,11(12):584-585.继发性BPPV常继发于明显原因，其中头部外伤和并发内耳疾病是最普遍的原因。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,23（7）：304-306.多数后半规管BPPV没有明确的病因，为原发性的。另有约15%的BPPV继发于外周前庭病变，如前庭神经炎或神经迷路炎。Laryngoscope,1996,106:476-478．仁爱|敬业|务实|创新仁爱|敬业|务实|创新出院1月时复诊仍然有头晕情况；头晕持续性存在，程度轻，无视物旋转，无恶心呕吐，行走和活动时稍有漂浮感，无明显加重缓解因素。查体：双耳听力粗测正常，双眼无自发性眼震，平滑追踪试验阴性，甩头试验左侧可疑阳性，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性，直线行走试验阴性，原地踏步试验阴性，Dix-Hallpike试验阴性，rolltest阴性。仍然头晕DHI评分：16分HAMA评分：17分量表评分仁爱|敬业|务实|创新前庭神经元炎、继发性BPPV残余头晕症状诊断仁爱|敬业|务实|创新一些患者在耳石复位成功之后遗留有一些非特异性主观症状，表现为持续性存在的非旋转性头晕、昏昏沉沉、行走不稳感、飘浮感等症状，或患者仅仅在头部活动、行走和站立时出现上述症状，但不伴视物旋转、恶心呕吐等症状，因此被称为眩晕后残余症状。发病率：34%～61%的患者在手法复位成功后存在残余症状。1、PEZZOLIM,GARZAROM,PECORARIG,etal.enignparoxysmalpositionalvertigoandrthostatichypotention[J].ClinAutonRes,2010,20:27-31.2、SEOKJI,LEEHM,YOOJH,LEEDK.Residualdizzinessaftersuccessfulrepositioningtreatmentinpatientwithbenignparoxysmalpositionalvertigo[J].JClinNeurol,2008,4:107-110.3、胡进,傅伟达,尤克,等.继发性和原发性良性发作性位置性眩晕残余头晕症状的比较[J].中华全科医学,2017,15(10):1694-1696.残余头晕症状仁爱|敬业|务实|创新1改善前庭局部微循环；2营养神经；3抗焦虑治疗；4前庭康复锻炼。治疗仁爱|敬业|务实|创新1、头晕只是一种症状，并非是我们的最终诊断；2、头晕还要进行详细的病史询问和体格检查；3、同一个患者在不同的时期的头晕，也有可能是不同的疾病；4、如果患者就诊的时间是在疾病后期，我们是否可以正确进行识别；5、头晕的诊断一定要关注患者的耳朵和眼睛，它往往可能是打开诊断大门的钥匙。总结和反思仁爱|敬业|务实|创新头晕：让医生也头晕的症状仁爱|敬业|务实|创新头晕/眩晕是神经科最常见的主诉之一仁爱|敬业|务实|创新头晕是常见的临床症候，是各医院门诊就诊的常见症状之一；在一个基于老年人的调查中，眩晕占头晕的比例高达56.4%；许多研究报道，眩晕影响到20%~30%一般人群；国内人群眩晕患病率约为0.5%，占神经内科门诊患者的5%~10%，住院患者的67%。神经科头晕病因复杂，包括多种疾病仁爱|敬业|务实|创新2006年10月—2010年5月之间在海军总医院神经内科门诊就诊的头晕患者现状仁爱|敬业|务实|创新颈椎病？脑动脉供血不足？如何化繁为简，减少误诊仁爱|敬业|务实|创新1问诊；2床旁查体；3针对性辅助检查；4诊断性治疗。头晕/眩晕诊断思路四步仁爱|敬业|务实|创新第一步：头晕的问诊仁爱|敬业|务实|创新病史最重要Theneurologichistoryisthemostimportantcomponentofneurologicdiagnosis.头晕的症状界定仁爱|敬业|务实|创新走路不平衡感头昏晕厥前状态眩晕内科其它疾病或精神源性疾病中枢性&周围性前庭功能障碍后期，深感觉障碍（脊髓后索），小脑疾病心源性休克、低血糖、恶性心律失常头晕的具体描述仁爱|敬业|务实|创新起病形式（突然、急性、慢性）；病程，症状严重程度；症状持续时间（秒、分钟、小时、天）；单次、发作性或持续性；诱发因素（位置、头运动、直立、视觉、声音、食物和药物、气候、月经等）；伴随症状（头痛、耳蜗症状、颅神经表现、自主神经症状、共济运动等）；个人史（神经感觉系统疾病、内科疾病、心血管疾病、精神障碍、药物等）。仁爱|敬业|务实|创新症状持续时间秒：BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、VP分钟：TIA、VP数十分钟-数小时：MD数天-数周：VN、突聋、后循环出血/梗死、MS多变性：VM（数秒-数天）持续性：头昏（精神源性或其他内科系统性疾病）仁爱|敬业|务实|创新单次or反复单次：VN、突发性耳聋、后循环卒中反复：VP、BPPV、MD、VM仁爱|敬业|务实|创新诱发因素无明显诱因：VN、PCI、MD行走加重：双侧前庭神经病、亚联、脊髓梅毒、多感觉神经损害头位改变(重力方向)：BPPV转头：前庭阵发症、旋转椎抬手：锁骨下动脉盗血综合征（SSS）咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD特定场合、应激：精神源性激素改变等：VM仁爱|敬业|务实|创新伴随症状-听力下降听力下降MD、DEH、突发性耳聋、耳硬化症后循环缺血、前庭神经元炎、BPPVVM、VP仁爱|敬业|务实|创新第二步：头晕的床旁体检一、生命体征监测血压测量血压。血压过高、过低均可伴发头晕症状；双侧血压检查，锁骨下动脉盗血综合征；卧立位血压检查，直立性低血压。呼吸呼吸过快或过慢及异常呼吸节律可出现头晕呼吸节律异常可见于中枢神经系统疾病。脉搏如果出现异常脉搏要警惕心血管疾病急性发作，可危及生命。脉搏减弱，脉搏短拙，交替脉等，应及时做进一步检查。体温发热同时伴突发眩晕患者，要注意中枢性发热疾病，如脑出血、脑炎等。仁爱|敬业|务实|创新第二步：头晕的床旁体检二、意识状态是周围性和中枢性眩晕鉴别的关键。意识状态异常包括：嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊及谵妄等。包括颅内感染／非感染性疾病，如脑炎、脑血管病、脑肿瘤等。仁爱|敬业|务实|创新第二步：头晕的床旁体检三、眼部检查(瞳孔和眼动检查)1、瞳孔包括瞳孔的形态、对称性、对光反射等。双侧瞳孔大小不等，和(或)瞳孔对光反射迟钝或消失的患者。2、眼球运动检查：一般按左一左上一左下，右一右上一右下的顺序。多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变等引起。3、自发性眼震：患者固定头位，眼球随目标方向移动。一般从正中开始，分别向左、右、上、下的顺序进行检查。4、诱发性眼震：位置试验、凝视、甩头、摇头、声音诱发、

Valsalva诱发。仁爱|敬业|务实|创新第二步：头晕的床旁体检周 围中 枢自发眼震类型水平略扭转常无垂直纯水平垂直固 视抑制不抑制改变凝视方向不变可变扫 视正常慢/欠冲/过冲平滑追踪平滑顿挫摇头试验水平反向VOR抑制抑制失败甩头试验扫视无扫视仁爱|敬业|务实|创新凝视诱发眼震仁爱|敬业|务实|创新甩头试验仁爱|敬业|务实|创新交替遮盖试验仁爱|敬业|务实|创新Dix-Hallpike试验后半规管BPPV的诊断仁爱|敬业|务实|创新Roll-test水平半规管BPPV的诊断仁爱|敬业|务实|创新第二步：头晕的床旁体检四、脑膜刺激征1、颈强直：患者仰卧，检查者以一手托患者颈部，另一只手置于患者胸前作屈颈动作。2、克氏征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。3、布氏征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。五、病理反射仁爱|敬业|务实|创新第二步：头晕的床旁体检六、肌力与肌张力交叉性瘫痪(对侧肢体瘫痪及同侧脑神经损害)多见于脑干病变。

肌张力锥体束、锥体外系损伤均有肌张力增高；MSA。七、颅神经三叉神经、面神经、舌咽、迷走神经、舌下神经八、共济运动指鼻试验、Romberg、直线步行试验、原地踏步试验等；遗传性共济失调。仁爱|敬业|务实|创新第三步：针对性辅助检查纯音听阈检查、VNG、vHit、VEMP老年患者长时间持续存在的孤立性眩晕1长时间持续存在孤立性眩晕伴血管危险因素，Hit阴性2长时间持续存在孤立性眩晕伴方向改变GEN3急性自发性眩晕及新发症状头痛，尤其是枕部头痛4有血管危险因素，急性眩晕和听力丧失的病人，无梅尼埃病病史5仁爱|敬业|务实|创新第三步：需要进行核磁共振的情况仁爱|敬业|务实|创新第四步：诊断性治疗排除中枢性眩晕后考虑BPPV：手法复位考虑VM：西比灵、阿米替林考虑突发性耳聋、前庭神经元炎：营养神经、激素治疗。5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt

2005仁爱|敬业|务实|创新眩晕疾病的主要病因眩晕约占所有头晕的半数LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.

1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.

HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134.仁爱|敬业|务实|创新眩晕的主要病因

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