透析导管感染的防治

透析导管相关性感染的防治中国血液透析用血管通路专家共识(第2版).中国血液净化,2019,1(86）：365-3812005年美国肾脏病资料库显示，因导管感染住院的患者是20世纪的2倍，是血液透析患者第二位死亡原因，导管内感染发生率为3.4-6.5次/1000导管日，带cuff导管的使用并未减少导管感染发生率下降日本7个透析中心，796例患者，4134病人日，血管通路相关性感染率为3.5/100病人日105例临时导管前瞻性研究报道，血管相关性菌血症发生率为16%Am-J-Kidney-Dis.2001,37(6):1232-40钱家麒.中华肾脏病杂志,2003,19(2):82透析导管相关性感染分类①导管细菌定植；②导管出口感染；③导管隧道感染；④导管相关性菌血症或败血症，也即导管相关性血流感染；⑤导管相关迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。中国血液透析用血管通路专家共识(第2版).中国血液净化,2019,1(86）：365-381发病机制皮肤：患者局部卫生差医务人员的手污染的消毒剂接头：医务人员的手皮肤寄生菌腔内：输液，产品消毒不合格其他地方感染灶血源传播危险因素病人相关因素免疫功能个人卫生鼻腔粘膜携带细菌年龄糖尿病营养

医疗相关因素手卫生透析液或设备污染水处理不当复用透析器Cuff导管留置时间敷料种类

318例临时导管透析患者，颈内静脉或锁骨下静脉留置3周，菌血症发生率为5.4%，股静脉留置1周，菌血症发生率为10.7%出口处感染后，第一天菌血症发生率为1.9%，不拔管，第二天菌血症发生率为13.4%KidneyInt.2000,58(6):2543-5病原体ASAIO-J(2000,466):S6-12)金葡菌占60%，肠球菌11%-19%，革兰氏阴性菌占33%上海同济医院：中华肾脏病杂志，200362例透析患者，相关性感染12例次，金葡菌5例次，溶血链球菌1例次，绿脓杆菌2例次Infection（2000,28(6):355-60）127例菌血症：金葡菌31%，革兰氏阴性菌28%，凝固酶阴性葡萄球菌13%1991-2008年期间CRBSIs的流行病学变迁，血培养阳性标本19434份，病原菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌(44.9%)，金葡菌(19.8%),铜绿假单胞菌(7.1%)和克雷伯菌属细菌(5.0%)。革兰阴性菌占总分离菌株的比率从1991-1992年的4.69%显著升高至2007-2008年的40.23%，相应的革兰阳性菌所占百分比下降。

MarcosM,SorianoA,InurrietaA,etal.Changingepidemiologyofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfections:increasingprevalenceofGram-negativepathogens.JAntimicrobC',hemother,2011,66(9).2119-2125.革兰阳性菌分离率有所下降，革兰阴性菌分离率略有上升革兰阳性菌，尤其是CNS在血流感染中占重要地位血培养临床分离菌对常用抗菌药物耐药性仍严重2011年中国CHINET血培养临床分离菌的分布及耐药性临床表现导管细菌定植没有临床症状导管血培养阳性是导管感染的潜在因素导管出口感染局部卫生较差导管口红肿，疼痛，有分泌物，出口有肉芽肿形成导管隧道感染出口感染未控制或隧道内感染初期不易发现，后隧道红肿疼，皮肤可溃破，有脓性分泌物溢出导管相关性血流感染有菌血症和败血症，甚至脓毒血症早期症状不严重，透析间期无症状透析开始不久出现畏寒、寒颤、发热等症状，体温可升高导管相关迁移性感染导管相关性血流感染未得到控制，其他器官如心脏、骨组织、关节、静脉血栓等发生感染，伴随相应症状治疗较复杂，治疗时间较长诊断①导管细菌定植:血培养或导管培养②导管出口感染:距离导管出口2cm以内的感染。一般无发热等全身症状③导管隧道感染:导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染。通常是涤纶套以上的向心性感染④导管相关性血流感染导管腔内或血管内部分感染播散至血液内造成的菌血症或败血症常在血液透析开始后数分钟至30分钟左右出现畏寒、寒战、发热等全身症状，发热可高达40℃以上少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热导管动、静脉腔内和外周血标本病原学检查阳性中国血液透析用血管通路专家共识(第2版).中国血液净化,2019,1(86）：365-381④导管相关性血流感染诊断标准有1次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性，同时至少一个经皮血培养和导管末端培养出同种微生物定量血培养时，导管血培养结果是静脉血培养结果的三倍及以上导管血培养阳性报警时间比静脉血培养早2小时或以上外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物治疗中国血液透析用血管通路专家共识(第2版).中国血液净化,2019,1(86）：365-381治就一个字，我只说一次中国血液透析用血管通路专家共识(第2版).中国血液净化,2019,1(86）：365-381注意事项抗生素封管之前一定要完成血培养！封管液的选择：肝素：采用10mg/ml，高凝患者可以采用更高浓度直至肝素钠原液低分子肝素：推荐浓度为1000-1250U/ml尿激酶：枸橼酸：4%～46.7%的枸橼酸钠注意事项选择抗生素和抗凝剂需要注意配伍禁忌头孢类抗生素最适合与肝素混合封管氨基甙类与肝素溶液混合比例不恰当易出现浑浊万古霉素和庆大霉素最好选用枸橼酸抗凝剂混合封管注意事项导管相关性血流感染，抗生素封管必须3周以上，有文献报道延长1-2周的抗生素封管可巩固疗效建议抗生素溶液保留不超过48h不推荐预防性抗生素封管中国血液透析用血管通路专家共识(第2版).中国血液净化,2019,1(86）：365-381预防为主预防患者教育减少导管使用，尽量改为内瘘搞好自身卫生，充分透析，提高免疫力保持敷料干燥、清洁淋浴时使用覆盖导管接头的特殊贴膜和塑料袋保护导管，避免坐浴消除鼻腔定植细菌留置导管的部位和时间颈内静脉>股静脉长期导管优于临时导管导管不再为医疗所用时，尽早拔除定期溶栓医务人员手卫生医务人员手上革兰氏阴性杆菌携带率为20%-30%中心静脉导管的护理医护人员戴口罩和手套操作导管(同时要求患者尽可能戴口罩)每次使用导管后更换敷料导管接头上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中，导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒导管出口的护理无感染的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液或抗菌素软膏硅胶材料的导管可以使用含酒精的消毒剂，聚氨酯材料的导管禁止使用含酒精类消毒剂，以防止导管破损血液透析CVC上机护理程序：①完善手卫生并戴清洁手套②卸下导管肝素帽(连接血路管前总是夹闭导管夹)③用消毒棉球或纱布消毒导管接头、螺纹，要确保清除血迹④再次消毒接头和螺纹，待导管接头消毒剂干燥(尽可能缩短导管开口的空置时间)⑤接上10ml注射器,放开导管夹，抽出封管肝素和血液3～5ml，快速生理盐水冲