消化道出血护理查房幻灯片

消化道出血的护理查房下消化道出血下消化道出血消化道出血护理查房-1查房内容1.消化道出血的定义，区别2.失血量的评估3.病例回顾4.护理措施5.健康宣教6三腔管的应用消化道出血护理查房-1上消化道出血定义:系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。食管胃肝胆胰腺十二指肠上消化道出血消化道出血护理查房-1消化道出血护理查房-1

（一）上消化道疾病1.食管疾病2.胃十二指肠疾病指肠疾病

（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂病因消化道出血护理查房-1临床表现1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。在幽门以下者可仅表现为黑便3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象消化道出血护理查房-1临床表现1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象消化道出血护理查房-1临床表现1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象消化道出血护理查房-1临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。消化道出血护理查房-1临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；消化道出血护理查房-1下消化道出血

其临床表现以便血为主,轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克小肠结肠直肠肛肠下消化道出血消化道出血护理查房-1病因1.肛门和直肠疾病 痔疮、肛裂、直肠炎和创伤、直肠癌等2.结肠疾病 结肠癌、息肉、痢疾、溃疡性结肠炎、血管畸形等3.小肠疾病 出血坏死性小肠炎、肠结核、溃疡、肠套叠、肿瘤、息肉、血管瘤及畸形等消化道出血护理查房-1上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有溃疡病肝胆病，呕血病史多有下腹部疼痛块及排便异常病史或便血史

出血先兆上腹部闷、胀中、下腹不适

出血方式呕血伴柏油样便暗红或鲜红,稀

便血特点柏油样便,稠或成形,无血块多不成形,大量出血时可有血块.鉴别要点区别消化道出血护理查房-1失血量估计消化道出血护理查房-1失血量估计消化道出血护理查房-1病情回顾姓名:杨XX性别:男年龄:91岁民族:汉婚姻:丧偶入院时间:2013-2-3入院诊断:消化道出血消化道出血护理查房-1病情回顾

主诉:头晕,乏力半月,黑便一周.现病史:主因近半月无诱因感头晕,乏力,测血压110/50㎜Hg，近一周排便为深棕色，不成形。2月2日排黑便5次，于急诊查血红蛋白57g/L,便潜血阳性，给予禁食，输血，补液治疗。2月3日门诊以“上消化道出血”收住入院。发病以来，精神疲乏，睡眠欠佳，未进食，体重无明显改变。初步诊断：1上消化道出血既往史：1高血压病史50余年，间断服药

2

1987年曾2次因消化道出血入院治疗,诊为“十二指肠球溃疡”

3曾有青霉素过敏史消化道出血护理查房-1病情回顾入院查体：T36.5℃

,P86次/分，R20次/分,BP108/61mmHg日期症状红细胞4-5.5血红蛋白120-172便潜血白蛋白32-55治疗Ⅰ级护理，禁食，吸氧12h/日，心电监护24小时，记出入量口服：云南白药0.5g

tid

凝血酶冻干粉2支Q4h静脉：NS100ml+洛赛克40

mg

Qd

三升营养袋人血白蛋白10克静点Qd02-03患者神清，感乏力，夜间排黑便一次，无恶心呕吐。BP135/60mmhg2.5377阳性/02-04神清，排黑便一次，无恶心呕吐BP155/60mmhg2.4974/25消化道出血护理查房-1病情回顾日期症状红细胞4-5.5血红蛋白120-172便潜血白蛋白32-55治疗02-06神清，傍晚开始排暗红色血便共5次，量约800ml。BP110/60mmhgFe:1.1mmol/L2.374//1，严密监测生命体征2，卧床，3，0.9%NS100ml+蔗糖铁100mg静点QD02-07乏力，偶咳，肺内湿罗音，7日晚至8日排暗红色血便3次，伴大汗，量约600ml，BP150/60mmhg胃内容物：潜血（+）1.6749阳性211，严密监测生命体征2，留置胃管，停止凝血酶口服3，补充悬浮红细胞4iu4，拜复乐0.4ＧIVQD02-08神清，胃镜：十二指肠球后侧壁见0.8*1.0cm溃疡1.8756红细胞满视野1，人血白蛋白20克IVQd２，补充悬浮红细胞4iu3，NS40ml+洛赛克40mg微量泵入8ml/h4，凝血酶2支口服Q4H消化道出血护理查房-1病情回顾日期症状红细胞血红蛋白便潜血白蛋白治疗02-09神清，感乏力，未排便，无恶心呕吐白细胞：14.04BP146/55mmhg2.3770//1，监测血压TID2，络活喜2.5mg口服QD02-11神清，间断喘息，咳粉红痰，剑下隐痛，排黑糊便一次HR106次∕分BP160/60mmhg1.8857阳性281，补充悬浮红细胞2iu2，吸氧3，液速80ml∕L4,沐舒坦30毫克入壶5，NS雾化吸入02-12神清，未排便T:38.1度BP160/70mmhg1,补充悬浮红细胞2iu2，拜复乐0.4g

IVQD3，络活喜5mg口服QD消化道出血护理查房-1病情回顾日期症状红细胞血红蛋白便潜血血钾(3.5-5.5)治疗02-13神清，精神可T:38.2度BNP:503.3pg/mlBP160/70mmhg3.1295/2.761,

KCL增至20毫升入营养液治疗02-14神清，感乏力，清晨排少许黑便，BP160/70mmhg阳性3.161，增加NS100ml+舒普深3g静点Q12抗炎治疗2，增加口服螺内酯利尿02-16神清，白细胞：12.44*10E9/LBP155/56mmhg3.2962.471，清流食02-17神清，BP135/60mmhg胸片：右上肺大片高密度影702.431，增加口服KCL20mlTID2.增加静脉补钾至30ml消化道出血护理查房-1病情回顾日期症状便潜血血钾治疗02-19神清，精神好，未排便白细胞：9.22*10E9/LBP146/56mmhg阴性3.951调整液速120ml∕L02-21神清，精神好，无不适白细胞：8.17*10E9/LBP160/70mmhg阴性4.21，流食2，停止营养液输入02-22神清，精神好，BP155/70mmhg阴性1，改Ⅱ级护理2，半流食3，停白蛋白，抗生素输入4，口服奥美拉唑镁2月27号患者康复出院!消化道出血护理查房-11、体液不足：与消化道大量出血有关

2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关

3、焦虑

4、组织灌注量改变与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关

5，体温增高与肺部感染有关

6、知识缺乏缺乏有关引起消化道出血的疾病及其防治的知识

护理问题消化道出血护理查房-1护理措施（一）病情观察（二）一般护理（三）心理护理（四）保健指导（五）特殊护理消化道出血护理查房-1病情观察（1）密切监测生命体征，要注意观察患者的神志、面色、出血量、血压等，必要时进行心电监护、吸氧。（2）注意观察患者有无休克症状，如患者面色，皮肤温暖，血压。（3）注意观察尿量，出现少尿或无尿者，则高度提示周围循环不足或并发急性肾功能衰竭，故要准确记录24h出入量。（4）了解血常规数值,大便潜血试验，以了解贫血情况。观察有无再出血征象（5）注意观察呕吐物，大便的性质、颜色、量、次数等，做好记录及床边、书面交班。消化道出血护理查房-1（一）保持病房安静舒适,嘱患者要绝对卧床休息，可将头偏向一侧,防止窒息.嘱其床上大小便.并注意保暖.迅速建立静脉通道，根据医嘱及时补充液体，保证有效循环，防止电解质紊乱。输血时严格查对制度，有两人核对，并有签名和记录。同时，还要注意观察输液肢体有无渗出和肿胀。（二）协助病人日常基本生活。卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息.（三)床头备吸引器,心电监护.准确,按时完成各项护理操作,准确记录出入量.

(四)监测患者生命体征,观察排便情况,听取患者主诉.

(五)了解患者血常规指标,严格无菌操作,预防肺部感染.

一般护理消化道出血护理查房-1（四）禁食，如果无呕吐或无明显活动性出血时，遵医嘱给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。

（五）皮肤护理:患者高龄,体态消瘦，长期卧床,局部血循环较差，因此，必须避免局部组织长期受压，应经常更换体位，按摩受压部位局部组织，保持皮肤清洁;患者,每次排便后，可用温水擦洗肛周，并涂抹少量红霉素软膏保护.保持床褥平整干净，避免拖拉患者;使用便器时，动作要轻，注意有无破损，以免损伤皮肤.

(六)安全护理,嘱家属陪住,加用床挡,防止坠床,晕倒!

一般护理消化道出血护理查房-1

主动接待病人进入病房,介绍管床医生和护士。

尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

针对病人的顾虑给予确认，解释或指导.针对病人的知识缺乏给与宣教.

耐心解释病人的症状，治疗过程。做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。

心理护理消化道出血护理查房-1保健指导

1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病

2．适当进行活动，增强体质

3．禁烟、浓茶、咖啡、辣椒等对胃肠道有刺激的食物

4．对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如解热镇痛药、利血平、保泰松、激素等。

5.生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡.

6.注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。

7.要定期体检，以期发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。消化道出血护理查房-1气囊压迫止血三腔二囊