学生帮扶助学制度

学生帮扶助学制度医院医师病历书写要求与管理制度一、病历书写的一般要求1.病历书写应遵守卫生部制定的《病历书写基本规范》，确保客观、真实、准确、及时、完整。2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊情况可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.使用医学术语，避免使用俗语。5.日期和时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。6.大额资金开支议事制度，重要字段不得有涂改。7.医师签字要签全名。8.初诊病历书写要求：⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处臵；⑸有医师签名。9.复诊病历书写要求：⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；⑷有处臵、复诊时间；⑸有医师签名。10.有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。二、门诊病历书写要求1.门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。2.病历应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。三、急诊病历书写要求1.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。四、住院病历书写要求1.新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历。2.病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。3.医患合同书写要求：特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。五、检验和检查报告单书写要求1.各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2.报告项目应与送检或申请检查项目一致。3.检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4.检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5.各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。六、医患合同书写要求1.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。2.在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。3.各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。4.具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。5.不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。6.患方拒绝签署医患合同时，医务