妊娠期高血压及子痫的急救流程

妊娠期高血压疾病概述妊娠期高血压疾病（Hypertensivedisordersinpregnancy）是妊娠期特有的疾病主要特征为水肿、高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷、全身重要脏器功能衰竭，甚至母婴死亡。概述

高危因素：初产妇年龄：孕妇小于18岁或大于35岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病肥胖、营养不良、低社会经济状况等。病因1、异常滋养层细胞侵入子宫肌层

胎盘不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉→子宫螺旋动脉发生改变→动脉粥样硬化→狭窄闭锁→胎盘血流量灌注减少→一系列症状病因2.免疫机制同种异体移植

1）母胎免疫平衡失调、封闭抗体产生不足，使保护性作用减弱。

2）蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱，巨噬细胞被激活释放细胞因子含量增加，造成毛细血管高凝状态及通透性增加。

3）HLA-DR4出现频率增高

病因3.血管内皮细胞受损

血管内皮收缩因子血栓素A2（TXA2）产生血管舒张因子前列环素(PGI2)产生提高血管紧张素II的敏感性---血压升高

病因

4.遗传因素

5.营养缺乏

低蛋白血症，钙、镁、锌、硒等缺乏

6.胰岛素抵抗高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响PGE2

的合成，增加外周血管阻力，升高血压。

7其他

和血清抗氧化剂活性、血浆高半胱氨酸浓度有关病理生理变化全身小血管痉挛为本病的基本病变脑：脑血管痉挛→通透性增加→水肿充血、局部缺血血栓形成及出血肾：血管痉挛→通透性增加→蛋白尿血管痉挛→肾血流量及肾小球滤过量下降→尿酸升高肌酐升高

心血管：血管痉挛→血压升高→外周阻力增加→心肌收缩力和射血阻力增加→心排出量明显减少

血管痉挛→通透性增加→血管内液进入细胞间质→心肌缺血间质水肿→心力衰竭肝脏：肝功能异常，门静脉周围出血，肝包膜下血肿

病理生理变化病理生理变化血液：1容量——血管痉挛→通透性增加→血液浓缩→血细胞比容↑2凝血——高凝状态，主要表现为血小板减少、肝酶升高、溶血（HELLP综合征）病理生理变化内分泌及代谢：盐皮质激素去氧皮质酮增加钠潴留代谢性酸中毒病理生理变化

子宫胎盘血流灌注：1血管痉挛→胎盘灌注下降→2异常滋养层细胞侵犯子宫螺旋小动脉→直径变小,粥样硬化→导致胎盘功能下降胎儿生长受限胎儿窘迫胎盘床的血管破裂,胎盘早剥重者母儿死亡分类

妊娠期高血压

血压≥140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；可伴有上腹不适或血小板减少

子痫前期轻度：血压≥140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg/24小时或随机尿蛋白（+），可伴有上腹不适或头痛等症状重度：血压≥160/110mmHg；蛋白尿≥2.0g/24小时或≥（++）；血肌酐>106umol/l；血小板<100X109/L;

血LDH升高；血清转氨酶升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适

子痫

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

慢性高血压并发子痫前期

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；妊娠20周以后突然出现尿蛋白增加,或血压进一步升高或血小板

<100X109/L妊娠合并慢性高血压

孕前或孕20周前舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

分类重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160-180mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白>5g中枢神经系统功能障碍或脑血管意外少尿，24小时尿<500mL肺水肿，心衰微血管病性溶血（血LDH升高）血小板减少<100X109/L凝血功能障碍肝细胞功能障碍（血清转氨酶升高）胎儿生长受限或羊水过少,胎盘早剥症状提示显著的器官受累（头痛、视觉障碍或右上腹部痛）

诊断病史:存在高危因素及自觉症状:头痛眼花等高血压——间隔4小时重复测量，舒张压尤为重要蛋白尿间隔--6小时水肿：体重异常增加是首发症状，水肿的衡量标准

（+）经休息后水肿不能消退，局限于小腿。（++）水肿达大腿（+++）水肿达外阴和腹部（++++）全身水肿或伴有腹水者诊断辅助检查:血液检查:常规凝血功能血黏度肝肾功能测定电解质及血气分析尿液检查眼底检查其它:胎盘功能检测等鉴别诊断妊娠期高血压疾病有尿蛋白者需与慢性肾炎合并妊娠相鉴别；子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别妊娠期高血压疾病的预测平均动脉压（MAP）：一般在妊20-28周进行测定。计算公式：（收缩压+2×舒张压）÷3，≥85mmHg有发生子痫前期的倾向，≥140mmHg易发生脑血管意外。翻身试验（ROT）：一般在妊26-30周进行测定。孕妇左侧卧位测血压至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位升高≥20mmHg为阳性，提示有发生子痫前期的倾向。尿酸测定:孕24周>5.9mg/L血液流变学试验：全血粘度>3.6，血浆粘度>1.6和（或）血细胞比容≥0.35者，提示孕妇有发生子痫前期的倾向。尿钙排泄量:尿Ca/Cr≤0.04处理（一）妊娠期高血压

休息：左侧卧位，保证足够睡眠。饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙，一般不必限盐。间断吸氧药物:

一般不需要药物治疗。对精神紧张、睡眠不佳者可给镇静剂：如地西泮。密切监护母儿状态终止妊娠：病情控制后一般于37周后或胎儿成熟时考虑终止。

处理

（二）子痫前期

治疗原则

解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠

1.解痉首选硫酸镁

指征：子痫抽搐；重度子痫前期；子痫前期临产

用法：

首次负荷量：25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖

20ml，静注（不小于5-10分钟）维持量：25%硫酸镁60ml+5%GS500ml静滴，速度1-2g/h，每日用量15-20g。日用限量25-30g。

药物治疗硫酸镁作用机理

a.镁离子能抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松弛。

b.镁离子使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，痉挛解除，血压下降。

c.镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平降低，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤

d.提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢e.镁依赖的三磷腺苷酶恢复功能，有利于钠泵的运转，达到消除脑水肿、降低中枢神经细胞兴奋性、制止抽搐的目的。药物治疗药物治疗硫酸镁毒性反应

正常孕妇镁离子浓度0.75~1mmol有效浓度2~3.5mmol超过5mmol即可发生镁中毒超过6mmol呼吸抑制超过12mmol心跳停止，甚至死亡中毒现象首先膝反射减弱或消失，随着血镁浓度增加可出现心率减慢，全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳骤停。硫酸镁注意事项用药前及用药过程中应注意以下内容：膝反射必须存在呼吸≥16次/分尿量每小时不少于25ml或24小时不少于600ml备有解毒剂：10％葡萄糖酸钙针（静脉推注不少于5分钟）肾功能不全应减量或停用有条件监测血镁产后24~48小时停药药物治疗

2.镇静

地西泮具有镇静、抗惊厥、催眠和肌肉松弛的作用，24小时总量不超过100mg，2.5mgqnpo或10mgim，iv。

巴比妥类药：苯巴比妥0.03～0.06gtid，或苯巴比妥0.31g肌注

冬眠合剂：使用中可使血压急速下降，使肾与子宫胎盘血流量不足，对胎儿不利，同时药物对肝脏有一定损害，已较少应用。但对硫酸镁治疗效果不佳者仍可应用:

杜冷丁100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg共6ml溶于5%GS500mlivgtt，紧急时1/2～1/3量+25%GS20ml静脉缓推5～10min，余1/2～2/3加于10%GS250ml

ivgtt。估计6小时内分娩应禁用药物治疗

3.降压

适应症：血压≥160/110mmHg舒张压≥110mmHg

MAP≥140mmHg

原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者理想血压：140~155mmHg/90~105mmHg选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，对胎儿无毒为宜。

常用降压药肼屈嗪：周围血管扩张药，有心衰者禁用拉贝洛尔:为α、β肾上腺素能受体阻滞剂剂量为50mg～150mg口服，3-4次/d；静脉给药50~100mg＋5%GS250~500ml，

20~40滴/分，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服苄胺唑啉（酚妥拉明，phentolamine）

为α、β肾上腺素能受体阻滞剂剂量为10～20mg＋5%GS100～200ml以10μg/min静脉点滴,逐渐加量至血压满意常用降压药尼莫地平（nimodipine）

Ca2+拮抗剂，扩张脑血管效果好剂量为20-60mg口服，tid，日总量＜360mg硝苯地平（nifedipine）

为Ca2+通道拮抗剂

5~10mg口服，3～4次/d，24h总量不超过60mg，紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用硝普钠（nitroprusside）

强效血管扩张剂用法：50mg＋5%GS500ml按0.5~0.8µg/kg·min静脉缓滴，最好输液泵，每10min调整剂量至血压满意为止代谢产物硫氰化盐使组织缺氧，代谢性酸中毒，对胎儿有毒性作用,不宜在孕期应用，用药时间不宜超过72小时

处理4.扩容适应症：血液浓缩，具体指标血细胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血浆粘度比值≥1.6及尿比重≥1.020。禁忌症：心血管负担过重、肺水肿、全身性水肿、肾功能不全。扩容剂：人血白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液。

处理

5.利尿：一般不主张仅适用于全身水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肾前性急性肾衰、血容量过高且伴有潜在性肺水肿者。呋噻米：20-40mg+25%GS20ml，iv；甘露醇：20%甘露醇250ml，ivgtt/15-20min

应注意水、电解质平衡，心衰、肺水肿者禁用甘露醇。处理6.适时终止妊娠

指征：a.子痫前期患者经积极治疗24-48h无明显好转者b.子痫前期患者，胎龄已超过34周c.子痫前期患者，胎龄不足34周，胎盘功能减退，而胎儿已成熟者;胎儿不成熟则用地塞米松促胎肺成熟d.子痫控制后2h可考虑终止妊娠促胎肺成熟适应症：早发型子痫前期的重要辅助手段<34周的患者如7日内有终止妊娠可能时用法：可肌肉注射地塞米松6mg，Q12h，共4次如需要立即终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg处理终止妊娠的方式：引产和剖宫产引产：病情控制后、宫颈成熟、无阴道分娩禁忌症者剖宫产：有产科指征宫颈不成熟、不能短时经阴道分娩胎盘功能严重减退胎儿宫内窘迫征象者引产失败临产后注意点子痫前期重度产程中需静滴MgSO4以防子痫产程中出现异常，及时剖宫产Hall等观察了335例早发型子痫前期其中115例经阴道试产，阴道试产成功率达45％阴道试产成功者和失败者最终转为剖宫产其母儿并发症发生率无差别

临产后注意点第一产程第一产程使孕妇保持安静，注意孕妇自觉症状血压：视情每2~4小时量一次脉搏：每4小时记录一次尿量：每4小时记录一次胎心：每半小时记录一次，发现胎心异常及时处理宫缩情况根据病情程度给予硫酸镁静脉点滴，使用硫酸镁后可能会影响宫缩，必要时加用缩宫素收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg，静脉降压临产后注意点第二产程适当缩短第二产程可作会阴侧切胎吸或产钳助产，尽量缩短第二产程避免产妇用力临产后注意点第三产程因产前或产程中使用硫酸镁易发生产后出血，因此需防治产后出血在胎儿前肩娩出后立即静脉推注缩宫素（不用麦角）及时娩出胎盘并按摩宫底注意自觉症状观察血压变化：胎儿娩出后测血压，如无明显改变可予以镇静剂，如肌注鲁米那0.1g产房观察4小时，无出血，情况良好时送回病房延长妊娠指征1.孕龄不足32周：治疗后症状好转，无器官功能障碍胎