痛经-中医妇科学

痛经

·痛经·

教学大纲要求掌握痛经的定义、诊断。掌握辨证论治。了解病因病机及鉴别诊断

病例介绍

李某，16岁，学生。就诊时间：9月28日主诉：经行第2天，下腹剧痛1小时。现病史：平素月经规律，周期28~32天，经期5~7天，量中，色暗红，夹血块，每次月经来潮第1-2天均出现下腹疼痛，甚至晕厥，需服止痛药止痛，本次月经为9月27日，现经量中等，色暗红，夹血块，下腹冷痛，伴恶心汗出，纳差。体查：生命体征平稳，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛。

·痛经·

一、痛经的定义凡在经期或经行前后，出现周期性下腹疼痛，或痛引腰骶，甚者剧痛昏厥，影响工作及生活者，称为“痛经”。痛经为妇科最常见的症状之一，约50%的妇女均有痛经，其中10%痛经严重。痛经特点1、疼痛时间：经期或行经前后可持续数小时甚1~2天2、疼痛部位：小腹部或痛连腰骶部有时放射至少腹、阴道、肛门或双侧股部3、疼痛特点：阵发性绞痛、胀痛、坠痛伴随症状：面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，手足发凉，甚至产生晕厥4、疼痛的可重复性：周期性·痛经的分型

原发性痛经——又称功能性痛经，系指生殖器官无明显器质性病变者。继发性痛经——指由于盆腔器质性疾病，如：盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、妇科肿瘤、宫颈口粘连狭窄等所引起的痛经。子宫内膜异位症子宫腺肌病子宫腺肌病右侧卵巢巧克力囊肿

二、中医病因病机本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。常见的分型有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴结、气血虚弱、肝肾不足五个方面。邪气内伏值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤胞宫气血运行不畅不通则痛痛经精血素亏胞宫失于濡养不荣则痛

三、诊断痛经的诊断：病史症状检查

诊断—病史以往有无痛经病史，疼痛时间，严重程度。最近有无精神过度紧张史——情志所伤。有无经期产后冒雨涉水，贪食生冷或坐卧湿地史——感受寒湿之邪。有无经期产后不节房事或不禁房事，摄生不洁史——感受湿热之邪。有无妇科手术史——损伤宫颈管或炎症致宫颈口粘连狭窄；或子宫肌瘤剔出史。诊断—症状腹痛每逢经期或经行前后出现。以小腹疼痛为主，也有部分患者，经期小腹疼痛连及腰骶，放射至肛门或两侧股部。疼痛随月经周期性发作。疼痛难忍，甚伴有呕吐汗出，面青肢冷，以至晕厥。

诊断—检查全身检查了解神志、面容、对答情况，注意有无贫血貌，心肺体征、血压情况。腹部检查下腹平软，可有压痛，一般无腹肌紧张或反跳痛，无扪及包块，无移动性浊音；若有反跳痛，应考虑有无炎症或腹腔内出血情况。妇科检查月经期应行肛检。检查—原发性与继发性痛经区别

原发性痛经一般无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄——经血排出不畅，刺激子宫收缩，引起疼痛。

继发性痛经盆腔子宫内膜异位症：子宫后壁、子宫骶韧带、主韧带等处可触到痛性结节，子宫粘连，活动受限，或附件区可扪及卵巢囊肿（巧克力囊肿）。常见原发性痛经的子宫位置子宫位置的示意图B超子宫后屈继发性痛经的常见疾病1.盆腔子宫内膜异位灶2.卵巢巧克力囊肿3.子宫腺肌症与卵巢巧克力囊肿4.卵巢子宫内膜异位灶1234四、鉴别诊断之一痛经异位妊娠停经史无有出血情况量如经量量少、不规则疼痛部位小腹一侧少腹腹部检查下腹部平坦，可有压痛，无反跳痛；移动性浊音（-）腹胀，甚至膨隆，有压痛、反跳痛，移动性浊音（+）妇检正常宫颈摆举痛，子宫漂浮感全身检查眼睑正常，血压正常眼睑淡白，血压下降妊娠试验阴性阳性B超子宫正常宫外孕囊或包块血象正常HGB、RBC下降后穹窿穿刺无不凝血可抽出不凝血鉴别诊断--病例1

王某，女，25岁。主诉：月经来潮6天，下腹疼痛5天，加剧1天。现病史：平素月经尚准，25~28天一潮，pmp18~21/2,量中，lmp24/3，量较平时少，色暗红，无血块，伴下腹隐痛，今天上午突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，自服止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。症见：神清，懒言，下腹疼痛，头晕，汗出，呕吐，无发热，纳差。舌淡，苔白，脉沉弱。未婚，有性生活史。

体查：神清，痛苦面容，面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分，双肺听诊正常，血压90/60mmHg，腹部略胀，下腹压痛明显，反跳痛明显，叩诊移动性浊音可疑阳性。消毒下妇检：外阴阴道暗红色血污，宫颈中炎，宫颈举痛明显，宫体附件区因患者疼痛扪诊不满意。尿妊娠酶：阳性。血常规：白细胞正常，血色素8.0克。B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，子宫直肠窝见散在液性暗区。

后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。鉴别要点1、25岁：育龄期妇女，未婚：有性生活史

2、月经过期史，阴道流血量少

3、突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，已昏倒2次。4、面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分，血压90/60mmHg。下腹部略胀，压痛、反跳痛明显，叩诊移动性浊音+-5、消毒下妇检：宫颈举痛明显，子宫大小正常，双附件触诊欠满意（检查欠合作）。6、尿妊娠酶：阳性。血常规：血色素8.0克。7、B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，子宫直肠窝见散在液性暗区。

8、后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。异位妊娠

·痛经·

鉴别诊断之二痛经胎动不安停经史无有出血情况量如经量量少、色以咖啡色为多见疼痛情况小腹疼痛、腰痛小腹隐痛、有下坠感，腰痠妇检正常宫体增大与孕龄相符，质软妊娠试验阴性阳性B超子宫正常宫内孕囊，或可见胚芽鉴别诊断—病例2廖某，女，教师，32岁。主诉：阴道流血4天，量少，伴下腹隐痛1天。病史：月经14岁初潮，经行不规律，30~90天一行，5~7天可干净，量中，色暗红，无血块，痛经较明显，时需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量少，色褐，无血块，今天觉下腹隐痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，作闷，纳差，二便调。舌暗红，苔薄，脉细滑。鉴别要点1、32岁，育龄期妇女2、月经过期18天，阴道流血4天，量少，下腹隐痛1天3、平素经行不规律，30~90天一行，5~7天可干净，量中

pmp12/4，量如常，30/5阴道流血，量少，色褐，4、下腹隐痛，腰痠，嗜睡，作闷，纳差诊断：先兆流产实验室检查：EIPT（+），B超：宫内孕。·

鉴别诊断之三痛经卵囊蒂扭转病史有痛经史有卵巢肿瘤史疼痛部位小腹一侧少腹（与体位变动有关）妇检正常附件区可扪及包块，可有触痛（囊肿与子宫连接处压痛明显）B超子宫正常附件区实或囊性包块鉴别诊断—病例3

李某，女性，31岁，未婚，有性生活史，无避孕。2013．9．20．1：30PM来诊。主诉：下腹持续性疼痛2小时，伴呕吐。现病史：平素月经正常，每月一行，时有“痛经”，lmp22/8，量正常，色红，夹血块，七天干净，今早11时许大便后突觉下腹疼痛，呈持续性，无头晕，自服止痛片后，腹痛不缓解，遂来急诊。症见：下腹部剧痛，腰骶疼痛，无头晕，伴呕吐，汗出，无阴道流血，无发热，纳差，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦细。查体：神清，痛苦面容，未见贫血貌，血压正常，心肺体征正常，形体肥胖，全腹尚软，略隆，下腹部压痛，反跳痛（+）移动性浊音（—），未扪及明显包块。初诊：痛经？予肌注止痛针后，疼痛不能缓解。

鉴别诊断—病例3妇检：外阴阴道正常，宫颈轻炎，宫体中位，大小正常，右附件区可扪及包块约10×9cm，子宫与包块处触痛，左附件正常。B超：子宫正常，右附件混合性包块10×8×9cmHCG：阴性。血常规：WBC：10.8×109/L，HGB：126G/L。

诊断：右侧卵巢蒂扭转鉴别诊断

卵巢囊肿蒂扭转（腹腔镜照片）鉴别诊断之四痛经急性盆腔炎病史有痛经史有炎症史发热无有白带正常量多，色黄稠，或有异味腹部检查平软，下腹部轻压痛，无反跳痛腹肌紧张，下腹部压痛、反跳痛明显妇检正常附件区增厚，触痛明显血象WBC正常WBC升高血沉C反应蛋白正常升高鉴别诊断—病例4孟某，女，30岁，已婚未育。2009.5.29.4PM来诊。主诉：经行第七天，下腹疼痛1天，伴发热38C。现病史：平素月经尚正常，28—30天一行，无痛经。pmp25/4，lmp23/5，量如常，色红，夹小血块，第5天量减少，至今未止，昨晚同房后，始觉下腹疼痛，逐渐加剧，伴发热，37.8～38.9℃，经服退热止痛药后，腹痛不减，伴呕吐10余次，腰痛，纳差，二便调。查体：T：38.5C，BP：100/80mmHg，P：92次/分，R：20次/分。

鉴别诊断—病例4

神清，痛苦面容，未见贫血貌，心肺体征正常，全腹肌稍紧张，腹痛明显，反跳痛明显，移动性浊音-。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。妇检：外阴阴道少许血污，有臭味，宫颈中炎，阴道穹窿部灼热感，宫颈举摆痛（+），子宫后位，稍大，触痛明显，活动差，双附件增厚，压痛明显，未扪及明显包块。实验室检查：HCG阴性，血常规：WBC：23.8×109/L，RBC、HGB正常。B超：子宫大小正常，双附件区反射增多，杂乱。

诊断：急性盆腔炎

五、辨证论治

《景岳全书·妇人规》1、经行腹痛，证有虚实；实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。

2、然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。

3、大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞，于此可察。

4、但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。《格致余论》：将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血俱虚也。《丹溪心法》：经水将来作痛者，血实也……经候过而作痛，血气俱虚也。辨证要点

1、首当辨“痛”

以疼痛发生的时间辨虚实痛在经前多属实;痛在经后多属虚。以疼痛的程度辨虚实剧痛多为实证;隐痛多为虚证。2、以疼痛的程度辨虚实掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按属实证。隐痛、坠痛，喜揉喜按属虚证。3、以疼痛的性质辨病性下腹冷痛，得温痛减属寒证。下腹痛如针刺，遇热痛剧属热证。胀甚于痛，矢气则舒属气滞。痛甚于胀，经行血块排出，腹痛减轻属血瘀。治疗原则以调理冲任气血为主，按“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。治疗分两个阶段：月经期行气和血止痛以治其标，以通为主，虚则补而通之，实则泻而通之。平时审证求因以治本，以调为法，调气和血，调理冲任。同时，还应兼顾素体情况，辨证用药，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行。

注意因痛经与月经关系密切，故不论对何种病因病机的痛经，均宜在月经来潮前夕加用理气药，月经期中加用理血药，月经干净后加用养血和血药。经期不宜用滋腻或过于寒凉的药物以免滞血。治疗时间一般主张3个周期以上，并应预防用药，经前3~5天即开始治疗。分证论治腹痛情况经前或经期，小腹胀痛，经畅后痛减月经表现经行不畅，经色紫黯有块全身表现胸胁胀痛，情志抑郁，易怒，喜嗳气叹息舌脉象舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦涩有力治法行气活血，祛瘀通经方药膈下逐瘀汤1、气滞血瘀型气滞血瘀型膈下逐瘀汤当归9、

赤芍12、桃仁10、川芎6、五灵脂9、红花9延胡12、枳壳12、丹皮12、乌药12

香附12

甘草6气滞血瘀型——食疗1、二皮蜜配料：柚子1个、陈皮60克、白酒适量、蜂蜜500克。做法：将柚子去肉取皮，切碎，与陈皮一起装入砂瓶内，加酒适量，浸泡6小时，煮烂，用蜜拌匀，每天早晚各服两匙或加水冲服。功效：行气化滞2.砂仁猪肚汤配料：砂仁10克、田七9克、猪肚100克。做法：将猪肚用沸水洗净，刮去内膜，去除气味，与砂仁、田七一起放入锅中，加水适量，烧沸后文火煮约2小时。调味后饮汤吃肉。功效：行气醒胃，祛瘀止痛。

辨证论治2、寒湿凝滞型腹痛情况经前或经期，小腹冷痛拒按，得热痛减月经表现月经量少，色黯有块全身表现畏寒肢冷，面色青白，小便清长舌脉象舌黯，苔白，脉沉紧治法温经散寒，祛瘀止痛方药少腹逐瘀汤

寒凝血瘀型温经汤肉桂1.5、小茴香3、干姜5、当归10、川芎6、赤芍12、延胡索12、五灵脂5、蒲黄10、没药5

寒凝血瘀型——食疗

1、茴香、胡椒焖牛肉配料：茴香3克、胡椒3克、牛肉30克、绍酒15毫升。做法：洗净牛肉，与茴香、胡椒、绍酒，一起放入高压锅内，加水焖煮，先用武火煮15分钟，后改文火煮，调味，取出牛肉，切片食用。功效：祛寒、暖胃、补虚。2、当归羊肉煲（冬季食用适宜）配料：当归6克、肉桂1.5克、陈皮3克、羊肉250克。做法：将羊肉洗净，切块，与陈皮、当归同放入煲内焖煮至烂，放入肉桂10分钟，调味食用。功效；温经散寒、活血养血、调经止痛。

辨证论治3、湿热蕴结型腹痛情况经前或经期，小腹灼痛拒按，痛连腰骶月经表现月经量多或经期长，色紫红，质稠或有血块全身表现低热，小便黄赤，带下量多，黄稠臭秽舌脉象舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数治法清热除湿，化瘀止痛方药清热调血汤加蛇舌草、败酱草、薏苡仁湿热蕴结型清热调血汤加蛇舌草、败酱草、薏苡仁牡丹皮12生地15黄连9

当归6

白芍15

川芎6

红花6

桃仁12

莪术6

香附12

延胡索12湿热蕴结——食疗1、金钱草茶配料：金钱草20克、郁金12克、蜂蜜适量。做法：洗净上药后一起放入锅内，加水适量，煎煮取汁。加入蜂蜜，搅匀代茶饮用。功效：泄热、利湿、化瘀。2、茵陈山楂煎配料：绵茵陈20克、山楂子10克、银花15克、红糖适量。做法：洗净上药，同放入锅内，加水适量，水煎取汁，加入红糖溶化后，分次饮用。功效：清利湿热，活血散瘀。辨证论治4、气血虚弱型腹痛情况经期或经后，小腹隐隐作痛，喜按月经表现经量少，色淡质稀，全身表现面色萎黄无华，神疲倦怠，气短懒言舌脉象舌淡，苔白，脉细弱治法益气养血，调经止痛方药八珍汤加减

辨证论治气血虚弱型八珍汤加减

当归12川芎12白芍12熟地12

党参15

白术15云苓15甘草

9

生姜9大枣15

辨证论治5、肝肾不足型腹痛情况经期或经后，小腹隐隐作痛，喜按月经表现经量少，色淡质稀，全身表现头晕耳鸣，腰痠腿软，小便清长，面色晦黯舌脉象舌淡，苔薄，脉沉细治法益肾养肝，缓急止痛方药调肝汤加减辨证论治肝肾不足调肝汤

当归12白芍12

山茱萸9巴戟天10

阿胶15山药15甘草5肝肾不足——食疗红烧龟肉配料：草龟1只，红枣10枚，龙眼肉10克做法：洗净草龟，去壳取肉切块，与红枣、龙眼肉一起放锅内，加入酱油、绍酒、砂糖、生油、水适量。煮烂，调味食用。功效：滋阴养血，调经止痛。

其他治法中成药治疗1、田七痛经胶囊经期或经前5天服用。每次3~5粒，每日3次。经期后可继续服用，每次3~5粒，每日2~3次，以巩固疗效。适用于各类型痛经，尤其是因寒致痛者。2、金佛止痛丸每次5~10粒，每日2~3次。适用于各类型痛经，寒证者须用姜汤送服。3、蒲田胶囊每次4~6粒，每日3次，饭后服用。适用于各类型痛经。4、金牛腹牛片每次5粒，每日3次。适用于各类型痛经。

针灸治疗体针取足三里、三阴交、关元、气海、中极，针刺或针后加灸。耳针取子宫、交感、皮质下等穴。穴位敷贴麝香痛经膏，外贴穴位，取穴子宫、三阴交、气海或腹部痛点，痛经发作时敷贴，1~3天更换1次，痛经消失后除去。穴位注射当归注射液穴位注射。梅花针疗法西医治疗治疗原则主要是对症治疗，以止痛、镇静、解痉为主，个别患者可配合手术治疗。药物治疗前列腺素抑制剂芬必得：每次300mg，每日2次，感到轻微腹痛即服药，连服3天.镇痛药颅痛定60mg，疼痛时肌肉注射。解痉药阿托品0.5mg，疼痛时皮下注射。性激素治疗口服避孕药抑制排卵。手术治疗扩张宫颈术用于宫颈口狭窄病例。用宫颈扩张器扩张宫颈口从6—8号，利于经血通畅，适用已婚妇女治疗。病因治疗对于子宫内膜异位症、盆腔炎、生殖器官肿瘤等所致的继发性痛经，应针对原发病治疗。预防与调理注意经期卫生。避免经期过度疲劳。避免经期感寒及过食生冷。经期保持心情舒畅。病例讨论和分析

李某，16岁，学生。主诉：经行第2天，下腹剧痛1小时。现病史：平素月经规律，周期28~32天，经期5~7天，量