神经阻滞：面临问题与思路

神经阻滞

我们还需做什么外周神经阻滞1880s，美国医生Halsted和Hall应用可卡因阻滞尺神经、肌皮神经、滑车神经、眶下神经1905，《局部麻醉》提出“传导阻滞麻醉”概念和人体各部位的阻滞方法1920，法国外科医生GastonLabat《区域麻醉：技术与应用》成为权威教科书此阶段，椎管内麻醉尚未广泛开展至今，仍在广泛应用手术麻醉至术后处理，慢性疼痛治疗局麻药发展史酯类酰胺类1884：可卡因（Cocaine）1905：普鲁卡因（Procaine）1930：丁卡因（Dicaine）1955：氯普鲁卡因（chloroprocaine）1944：利多卡因（Lidocaine）1957：甲哌卡因（Mepivacaine）1960：布比卡因（Bupivacaine）1988：罗哌卡因（Ropivacaine）八十年代末开始用于临床作用起效快持续时间长中枢和心脏的毒性比布比卡因小有运动和感觉分离的特点便利包装正成为取代布比卡因的神经阻滞首选药物罗哌卡因颈丛阻滞臂丛阻滞肌间沟锁骨上锁骨下腋入肱骨中段腰丛“三合一”阻滞坐骨神经阻滞闭孔神经阻滞应用

范围颈部手术上肢手术肩部、上肢、手下肢手术髋、膝、踝、足各种年龄包括高龄、婴幼儿手术

范围效果确切作用局限，对全身影响小副作用少连续阻滞技术使镇痛时间延长适用于日间手术，危重病人的四肢手术有利于术后早期功能锻炼减少卧床时间、留院观察或住院日减少诊疗费用主要

优点开展规模技术完善超声定位科研作为安全作为一：粮草先行巧媳妇难为无米之炊作为二：各尽所能全身麻醉椎管内麻醉神经阻滞价低耗材不能额外收费（收费政策）内环境干扰轻微早期活动局部持续镇痛合理安排周转加速全身麻醉神经阻滞麻醉第1小时517麻醉第1小时132+2h160+2h20监测208监测80丙泊酚3支288咪唑安定1支24舒芬太尼2支210罗哌卡因3支185顺式阿曲库铵5支600穿刺针/置管套件200/500依托咪酯1支40咪唑安定1支24吸入麻醉10ml150

气管导管37600/900比例按需发展也是硬道理作为三：精益求精细节麻醉学科发展趋势之一超声引导的目的明确神经和神经丛的图像明确神经旁的组织结构如动脉、胸膜看到针尖避开神经旁结构到达目标神经确认局麻药在神经周围有效扩散2013第64届ASA年会资料（长海医院译）：p574超声引导的区域麻醉

ultrasound-guidedregionalanesthesia，UGRA）分辨重要的标志结构（肌肉，筋膜，血管，骨骼等）在短轴上识别神经丛确认正常解剖结构或识别解剖变异选择最安全和最有效的进针技术无菌穿刺技术在穿刺针靠近目标过程中实时可视化穿刺选择二次确认技术，如神经刺激当针尖到达预定的正确位置后，注入少量试验剂量的麻醉药物必要时调整针尖位置，以获得药物在神经周围的最佳蔓延效果遵守常规安全操作指南如反复回抽，监护，观察患者反应以及评估注射时阻力三维超声技术引导平面内进针法显现阻滞针到达股神经处平面外进针法显现阻滞针到达股神经处NT：针尖LA：局麻药FN：股神经FV：股静脉FA：股动脉超声引导神经阻滞相关技术问题目标结构成像短轴（横截面）长轴（沿走行）一般情况下，区域阻滞时麻醉医师喜欢短轴成像因为可同时获得神经和血管的前后、内外关系视图长轴成像缺乏内外关系穿刺进针方法平面内法：穿刺针平行于超声探头，使长轴上可见穿刺针的全长缺点：①穿刺针在组织内行进路径长，增加患者不适感；②穿刺针反射波束细，难以在整个操作过程中保持稳定的针影。平面外法：穿刺针垂直于超声探头进针，从短轴观察穿刺针。主要缺点：①短轴画面穿刺针呈点状；②操作者难以分辨或确定针尖的确切位置3.系统有序的扫描技术

美国区域麻醉学会（ASRA）推荐目的：可改善目标神经和穿刺针的图像质量寻找具有标志性的血管结构（彩色多普勒最好）、骨骼和肌肉查找神经丛的短轴成像将焦点集中于目标结构上将深度设置于目标结构下1cm必要时调整增益、频率等启动P.R.A.T.措施优化图像质量Pressure（压力）：调整探头对皮肤的压迫程度Aligenment（调整）：滑动探头来确定神经的纵向走行Rotation（旋转）：转动探头使图像或位置更恰当Tilting（倾斜）：探头向两个方向倾斜，使超声波束与目标神经的入射角度最大用彩色多普勒扫描穿刺针预想的穿刺轨迹，识别变异的血管4.

提高阻滞成功率的技术神经定位异感，血管周围阻滞，神经刺激仪超声引导改善阻滞效果，减少进行阻滞所需时间和进针次数分别阻滞干（分）支各种方法的阻滞成功率接近（90-98%）UGRA定位技术安全性是否更高？理想的注射次数超声引导阻滞的特点是便于多次注射，力求使局麻药包围神经臂丛阻滞，多次注射效果优于单次注射连续外周神经阻滞导管上肢应用的安全性，经济学指标，导管对神经的可能刺激5.

药理学问题没有任何研究证明一种局麻药比另一种局麻药具有优势罗哌卡因保留运动功能心脏毒性小的优势被效能低、需增加药物总量的劣势抵消混合长效和中效麻醉剂的阻滞没有优势增加局麻药浓度、容量或者总剂量并不能缩短起效时间，提高阻滞效果，也不能延长镇痛时间反而增加副作用风险超声引导阻滞在降低容量的同时可增强阻滞效果极低容量（10ml）可能减少阻滞的持续时间局麻药添加剂肾上腺素、可乐定、丁丙诺啡能可靠地延长中效局麻药阻滞时间但对长效局麻药无显著影响肾上腺素1:40万能达到1:20万同样阻滞延长效果可乐定不能作为血管内注射的标志，可能引起镇静或低血压地塞米松可延长局麻药的持续时间，尚缺乏控制良好的临床研究碱化中效局麻药可缩短硬膜外阻滞的起效时间但不能缩短臂丛神经阻滞的起效时间动物实验表明碱化药液会缩短阻滞时间和减小镇痛强度BPCVP可视麻醉学科发展趋势之二便携麻醉学科发展趋势之三新无创麻醉学科发展趋势之四宙斯麻醉机费森尤斯

“协奏曲”输液管理系统集成麻醉学科发展趋势之五革新（药品）麻醉学科发展趋势之六革新（器材）麻醉学科发展趋势之六SKINTISSUENERVEelectrical(common.insulated)electrical(noninsulated)electrical

(pointlikeinsulated).无绝缘的针针斜面不绝缘针尖点状不绝缘[e.g.StimuplexRA]StimuplexRDStimuplex®AStimuplex®D留置导管穿刺针爱德华生命科学

EdwardsWeFocusOnaccuracy.Soyoucanfocusonyourpatient.我们关注精确

您能更好关注您的病人问题三：如何定位？上肢：异感法下肢：？？？传统的神经阻滞麻醉异感定位方法MooreDC1965NOparaesthesia

没有异感NOanaesthesia就没有麻醉神经定位方法邻近骨性和血管标志筋膜突破法（facialpop）异感法（paresthesias）血管旁法（perivascular）动脉壁穿透法（transarterial）局部浸润法（infiltration）电刺激法（electricalstimulation）超声引导（ultrasonicguidancepuncture）准确定位神经，直观药物扩散，缩短探查时间外周神经阻滞新方法与传统方法的比较神经刺激器定位定位指标明确病人感觉舒适,镇静血流动力学平稳麻醉镇痛效果满意尽早恢复出院并发症少传统异感定位法定位无客观指标病人感觉触电、痛苦血管内意外注药危险麻醉效果难以保证阻滞成功率相对低神经损伤作为四：厚积薄发当我们还在认为传统异感定位并不逊色不要争论当我们还在犹豫是否需要神经刺激定位不要徘徊神经刺激定位对神经是接近？接触？穿刺？

穿刺针尖与神经之间的距离和运动刺激电流之间

存在着什么关系呢？多少年我们是否对异感法表示过不满我们是否追寻更好的替代方法我们是否对新方法流露着不屑我们是否还在对刺激定位的取舍犹豫或徘徊有些人认为异感仍然是一种损伤认为这种损伤有必要减轻、再减轻认为有必要寻求一种微创的方法替代异感法认为神经刺激定位与传统的异感定位有本质的区别认为有必要深入了解新方法的损伤程度思维方向与差异刺激电流阈值自从神经刺激定位技术问世以来，许多研究推荐以小于0.5mA的电流产生的特异性末梢运动反应时作为进针的终点较为合适，并且能获得较高的阻滞成功率。当电流在0.3～0.5mA时，依然能引出相应肌肉运动时是给予局麻药的指标。DeAndresJ.RegAnesthPainMed2001；26：478-83FrancoCD.RegAnesthPainMed2000；25：41-6

Choyce等人的研究表明：腋神经阻滞时，当穿刺针进入到达引起异感的位点时，产生运动反应的平均刺激电流仅需0.17mA。从而提示，应用PNS技术时利用较高的常规刺激电流阈值将使穿刺针在较远的位置停止。ChoyceA.RegAnesthPainMed2001；26：100-4Urmey等人报告：肌间沟阻滞时先将穿刺针通过异感定位，然后再接通电流，多数针不引起运动反应，即使电流增加到1.0mA。UremeyWF，Anesthesiology2002；96：552-4糖尿病患者可能降低外周神经对电刺激的反应性。SzerbJ.CanJAnaesth2005；52：963-6神经内注射如0.2mA依然可见运动反应则应该退针。有人认为，大于0.2mA也不能保证针尖不在神经内，神经电刺激定位也不能完全避免神经内注射。PaulE,NizarMoayeri,Gerbrand.Extraneuraversusintraneuralstimulationthresholdsduringultrasound-guidedsupraclavicularblock.Anesthesiology,2009,110:1235-1243问题-思考-作为由神经刺激定位仪引导的神经阻滞是否也通常伴随神经内注射的可能性？人们一般相信，使用神经刺激定位仪能够避免穿刺针直接接触神经，从而避免传统的“异感”定位技术所造成的神经损伤。方法麻醉期间动物分组：高电流组：1mAn=9低电流组：0.5mA对照狗n=9高脂狗n=6绝缘神经阻滞针逐渐接近坐骨神经以获得末梢运动反应作为进针定位后，穿刺针固定确定能产生反应的最低电流然后注射0.5ml墨水通过组织冰冻切片揭示墨水是接近神经的神经纤维膜，还是远离，或者在其内部？结果对照组利用高阈值电流和低阈值电流刺激显示墨水接近或远离神经膜的情况相等高阈值组：有一例针的位置出现神经内注射高脂血症组6只狗全采用低阈值技术进行穿刺全部出现神经内注射对照组产生运动反应电流1.0mA注入0.5ml墨水后坐骨神经及周围组织显示箭头所指为穿刺针的位置剩余0.1ml墨水在穿刺针抽出过程中注入神经膜用粗线表示距离神经最近的墨水为500um分类定义：远离神经注射方式对照组阈值电流0.3mA0.5ml橘红色指示剂本切片中未显示穿刺针轨迹分类定义：神经接触式注射方式高脂血症组，运动反应刺激电流0.3mA箭头所指为穿刺针位置，神经内或周围少量出血，灰色区域为指示剂渗透范围提示墨水进入神经膜内。分类定义：神经内注射方式神经内注射电阻会发生改变刺激冲动将不能顺利传导结论0.33-1.0mA范围内的电流刺激水平能导致针的位置相当地接近坐骨神经，但不会导致远离目标神经。在本实验设计中，在高脂血症存在的情况下，低阈值的电刺激不能够提供满意的保护以避免神经内的注射。作为五：PDCA如何克服自我，更新观念，有所作为？如何破解收费制约？如何将利益提供给病人？如何平衡风险？下肢外周神经阻滞开展受限的因素单点阻滞不能完成整个下肢麻醉穿刺进针深度与盲探性明显大于上肢穿刺操作需时较长，耽误接台椎管内麻醉的覆盖与替代用药容量大，局麻药毒性反应阻滞失败率高（＞5%）收费较低或耗材收费受限制下肢外周神经阻滞的现代趋势定位技术的进步神经刺激器，超声定位技术的临床应用。新型局麻药的研制和应用罗哌卡因

区域阻滞麻醉价值的再认识循证医学顺应外科新发展：微创和可视化技术术后有效镇痛，术后恢复快，并发症少新型神经刺激器（TheStimuplexHNS11）

Thereliabilityofperipheralnervestimulationwasgreatlyimprovedbytheintroductionofconstantcurrentsourcesfortheelectronicstimulatorsmakingittheprocedureofchoiceforsafeandreliablenervelocationinplexusanesthesia.

神经电刺激原理外周神经由无数根神经纤维组成这些躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维有：①感觉性，②运动性，③混合性到达神经的电脉冲沿着神经纤维传递：①电流刺激运动纤维：会引起效应器肌肉的收缩②电流刺激感觉纤维：在神经分布区域产生异感神经电刺激的基本原理可用于外周神经的定位与区域麻醉Completelyinsulatedneedleswithapin-pointelectrodeprovideoptimalconditionsforaccuratenervelocation应用神经电刺激的优点阻滞成功的指标客观、明确；可用于既往无法定位的深部神经阻滞；神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能适用于无法准确说明异感或定位困难病人；减少病人的不适感，可适度镇静；提高阻滞成功率；最大程度减少神经损伤MooreDC(1965):NOparaesthesia,NOanaesthesia61贝朗局麻学校目的专业共享：SharingExpertise提供专业的学术交流平台共同分享麻醉技术的临床经验树立区域麻醉与镇痛理念安全合理应用局部麻醉药物推广和普及外周神经阻滞技术62教学主题局部麻醉药的安全、合理应用外周神经阻滞定位技术超声引导技术全身麻醉与连续外周神经阻滞的联合应用连续外周神经阻滞与四肢手术术后镇痛交流和切磋外周神经阻滞与置管技术闭孔神经预防膀胱电手术中肢体活动局部麻醉药物毒性反应的防治外周神经阻滞并发症的防治63下肢神经阻滞支配下肢的神经

主要来自腰神经丛和大部分骶神经丛腰丛分支：髂腹下神经髂腹股沟神经股外侧皮神经股神经闭孔神经骶丛分支臀上神经阴部神经坐骨神经下肢的神经支配大腿外侧：股外侧皮神经前面：股神经内侧：闭孔神经，生殖股神经后侧：骶神经的小分支小腿、足：坐骨神经前内侧的极小部分由股神经延续的隐神经支配腰丛的组成和分布神经来源分布髂腹下神经T12L1腹部肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），下腹部和臀部皮肤髂腹股沟神经L1腹部肌肉（与髂腹下神经）大腿上内侧皮肤和部分外生殖器生殖股神经L1-L2大腿前内侧表面皮肤和部分生殖器股外侧皮神经L2-L3大腿前、侧、后表面的皮肤。股神经L2-L4大腿前面肌肉(缝匠肌,股四头肌);大腿内收肌(耻骨肌和髂腰肌)，大腿前内侧面皮肤闭孔神经L2-L4大腿内收肌（大、长、短内收肌），股薄肌;大腿内侧表面皮肤隐神经L2-L4在小腿内侧表面的皮肤骶丛的组成和分布神经来源分布臀上、下神经L4-S2大腿外展肌（臀小肌、臀中肌、阔筋膜张肌）大腿伸肌（臀大肌）股后皮神经S1-S3会阴部，大腿、小腿后侧表面皮肤坐骨神经胫神经L4-S3股二头肌、半腱肌、半膜肌大收肌（与闭孔神经）腓肠肌、足母长屈肌、趾长屈肌（足跖屈，屈趾）腓总神经L4-S3小腿前群肌与足背肌（足背屈）小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤阴部神经S2-S4会阴肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛门外括约肌外生殖器皮肤及相关骨骼肌（球海绵体肌）腰骶神经丛示意图腰丛阻滞1.髂嵴2.第四腰椎棘突3.髂后上棘4.穿刺点股神经阻滞

(三合一)1.股外侧皮神经

2.股神经

3.闭孔神经坐骨神经阻滞经典法体位Anatomiclandmarksfortheposteriorapproachtoasciaticnerveblock.

坐骨神经后路阻滞解剖标志（A字法）A①股骨大转子②髂后上棘③骶裂孔④穿刺部位坐骨神经阻滞（经臀区入路穿刺点定位）股大粗隆髂后上嵴骶骨裂孔A股大粗隆髂后上嵴AAParasacralblock.Thisisthemostproximalapproachtothesciaticnerveandalsoresultsinblockoftheposteriorfemoralcutaneousnerve.Themostprominentaspectsoftheposteriorsuperioriliacspineandtheischialtuberosityareidentified,andalineisdrawnjoiningthesetwopoints.Theneedleinsertionsiteisalongtheline,6

cminferiortotheposteriorsuperioriliacspine.坐骨神经阻滞

（骶骨旁入路）6cm坐骨神经阻滞

（臀下入路）Sciaticnerveblock（sublutealapproach）Thesciaticnerveisrelativelysuperficialatthislevel.Needleinsertionisneartheglutealcrease，betweenthehamstringmuscles.坐骨神经阻滞

（前路）Anatomiclandmarksfortheanteriorapproachtoasciaticnerveblock

坐骨神经阻滞前路法Intheunionofthemidthirdwiththeinternalthirdofthelinefromtheanteriorsuperioriliacspinetotheangleofthepubictubercle,apointismarkedandaperpendicularlineisdrawncuttingalinethatcrossesparallelfromthegreattrochanter.坐骨神经阻滞Theneedleisinsertedposteriorlyandlaterallywitha10°–15°anglerelativetotheverticalplane,2.5cmmedialtothefemoralarteryand2.5cmdistaltotheinguinalcrease.前路法2.5cm坐骨神经阻滞侧入法坐骨神经阻滞前路法和侧入法断面图坐骨神经阻滞臀下法外周神经阻滞注意事项有效的神经阻滞在于将局麻药注入拟阻滞的神经周围局麻药中毒反应是最严重的即刻风险药物浓度或总剂量应确定保持在最低有效程度防止局麻药直接误入血管穿刺期间宜适当镇静、镇痛，减少病人不适感进针前针管内应注满生理盐水或局麻药，给药前回抽出现剧烈灼疼痛常提示出现神经内局麻药注射立即停止注射并调整穿刺针位置外周神经阻滞注意事项股神经“三合一”阻滞不易获得完全的腰丛神经阻滞腰丛或股神经阻滞，应引出股直肌收缩“膝盖跳动”坐骨神经阻滞，引出胫神经运动反应（足跖屈，屈趾）总比腓神经运动反应更有效临床应用评价下肢外周神经阻滞为下肢手术提供了新的麻醉选择适用于ASA分级低，全身状况较差的病人神经系统并发症显著少于椎管内麻醉髋关节手术：部分皮肤和皮下组织阻滞不全，术中应充分镇静和镇痛术后镇痛可选择腰丛置管，优于硬膜外镇痛膝关节手术：通常阻滞完善，适当镇静和镇痛即可术后镇痛可选择股神经置管，优于硬膜外镇痛问题五：如何防范不利？常见并发症局部麻醉药毒性反应优点心肺功能不佳的高危病人术中情况稳定（如心血管状态）减少术中出血有效的术前控制疼痛和术后镇痛减少恶心呕吐减少深静脉血栓形成避免或减少阿片类镇痛药，减少谵妄发生率不影响肠道运动和尿道功能有利于术后早期活动不足缺点（1）操作时间长（起效时间大多在15-30min）（2）局部麻醉药中毒（3）神经损伤（4）阻滞不完全或失败率约1-5%禁忌证（1）患者不合作（2）出血体质（3）感染（4）周围神经病变外周神经损伤（PPNIs）可见于：全身麻醉，区域麻醉两组ASA近10年分析结果表明：麻醉相关的神经损伤总索赔率持续维持在15-16%麻醉相关投诉的第3位尺神经28%臂丛神经20%腰丛神经16%脊神经13%外周神经阻滞的神经并发症发生率明显低于椎管内麻醉PPNI的引发因素直接损伤牵拉和压迫缺血（最常见的最后共同通道）注射溶液的毒性作用双重挤压综合症其他未知因素上述因素的综合作用PPNI的易感因素外科因素：神经外科、心脏外科、胃肠外科、骨科手术具有较高的PPNI发生率病人因素：高血压、糖尿病、吸烟可引起微血管改变预先存在的外周神经病变解剖异常（如在胸廓出口和肘部）PPNI的易感因素麻醉因素：与监护下麻醉治疗（MAC）相比较全身和硬膜外麻醉的PPNI发生率高病人在手术期间无体位变动围术期因素：低血容量、脱水、低血压缺氧、电解质紊乱低温神经内注射注射时出现的疼痛或感觉异常可能意味着神经束膜的注射穿刺针应当重新调整位置或放弃阻滞有许多依据表明：神经内注射可能产生剧烈疼痛临床观察结果也表明：神经内注射不一定均出现疼痛。注射期间出现疼痛对作为神经内注射的依据具有较高特异性；但这种体征的敏感性尚未知。BigeleisenPE，Anesthesiology2006；105：779-83Sala-BlanchX，Anesthesiology2004；101：1027-30神经内注射（尤其是神经束膜内注射）时，开始多伴高注射压力当给药阻力很大时，应避免强行给药超声技术能使我们看见局麻药的扩散与神经的关系帮助我们分辨出是否是神经内注射。超声引导下的神经阻滞可以减少局麻药的用量相应减轻了局麻药的神经毒性或许能减少神经阻滞并发症的发生BanC.H.，ElectricalImpedancetoDistinguishIntraneuralfromExtraneuralNeedlePlacementinPorcineNervesduringDirectExposureandUltrasoundGuidance.Anesthesiology,2008,109:479–483

呼吸功能异常

有认为肌间沟阻滞时即使采用稀释的局麻药，因单侧膈神经阻滞而引起同侧膈肌麻痹的发生率仍可达100%，并伴有25%的肺功能下降。

☆

局麻药可经前斜角肌的前方扩散到膈神经

锁骨上阻滞的膈神经阻滞发生率约40%~60%

大多病人无自觉症状，少数病人主诉气短，一般无需处理。药物中毒

一例布比卡因腰丛阻滞导致急性中毒。本例腰丛阻滞（后路Winnie氏法）在注药前常规回吸无血。即注入0.5%布比卡因30ml（含1∶20万肾上腺素）注药后5min发生室颤、惊厥。经15次电除颤，注射肾上腺素40mg及可乐定300μg等复苏措施，1h后恢复正常心律其后循环稳定。患者4d后无神经后遗症出院。Pham-Damge等

罗哌卡因误入静脉导致癫痫大发作

36岁ASA1级，髋部手术，术终误将用于硬膜外镇痛0.15%R200ml（300mg=4.6mg/kg）经静脉5min中输入。患者即刻发生惊厥、低血压和呼吸停止，未发生心律失常。

20min后查动脉血浆R浓度为3.10ug/ml

推算最高血药浓度为17.04ug/ml。患者经抢救平顺恢复。DerneddeM,etal.AnesthAnalg2004,98(2):521腋入臂丛阻滞时局麻药误入血管诱发癫痫大发作药物剂量：1.1mg/kg罗哌卡因，误入静脉血浆浓度：在15，45，75，155min时分别为

3.3，1.6，1.2，1.0mg/L

推算最高血药浓度5.75mg/LMullerMetal.BrJAnaesth.2001;87:784各种局麻药各种途径硬膜外阻滞Farny等报道，采用Winnie法45例腰丛阻滞中有4例出现双侧阻滞在一组105例后路腰丛阻滞中，出现4例硬膜外阻滞。该组穿刺点距正中线4-4.5cm刺激电流阈值均≤0.2mA出现对侧阻滞的时间为5-10min对侧阻滞的可能机制穿刺针进入椎旁间隙腰大肌内侧缘与正中矢状面的距离是2.73±0.6cm，若针刺过于靠近内侧可能进入椎旁间隙出现双侧阻滞