电子病历系统(技术方案)

****市人民医院电子病历系统技术方案书上海达软信息技术2023年十二月二十日****市人民医院电子病历系统技术方案****市人民医院电子病历系统技术方案1010****目录\l“_TOC_250029“前言 4\l“_TOC_250028“第一局部电子病历建设背景 5\l“_TOC_250027“其次局部电子病历需求特点 6\l“_TOC_250026“第三局部全构造化与传统电子病历比较 9\l“_TOC_250025“第四局部电子病历治理目标 11\l“_TOC_250024“第五局部电子病历技术实现 12\l“_TOC_250023“第六局部电子病历技术难点和解决方案 15\l“_TOC_250022“病历编辑器问题 15\l“_TOC_250021“构造化存储的问题 16\l“_TOC_250020“构造化的电子病历定义 17\l“_TOC_250019“构造化的电子病历数据模型 18\l“_TOC_250018“构造化的电子病历的术语集 18\l“_TOC_250017“支持图文、表格混排构造 19\l“_TOC_250016“构造化的电子病历专科模板 19\l“_TOC_250015“支持电子病历查询统计和数据挖掘 20\l“_TOC_250014“电子病历的数据交换标准 20\l“_TOC_250013“快速录入问题 22\l“_TOC_250012“支持敏捷的表格操作 22\l“_TOC_250011“医学矢量图技术 23\l“_TOC_250010“病历质量监控内容和方法 23\l“_TOC_250009“第七局部我公司电子病历系统功能介绍 31\l“_TOC_250008“我公司电子病历系统特点和优点 31\l“_TOC_250007“电子病历功能构造图 38\l“_TOC_250006“第八局部系统功能模块介绍 40\l“_TOC_250005“第九局部系统实施及培训 45\l“_TOC_250004“第九局部系统维护与售后效劳 55\l“_TOC_250003“效劳总则 55\l“_TOC_250002“效劳细则 56\l“_TOC_250001“第十局部系统配置要求 58\l“_TOC_250000“第十一局部我们的优势 60前 言为医院信息化建设的重要组成局部。第四局部：介绍电子病历治理目标第五局部：介绍电子病历技术实现第八局部：介绍系统实施及培训第十局部：系统配置说明名词定义：CIS：clinicinformationsystem临床信息系统HIS：hospitalinformationsystem医院信息系统EMR：electricmedicalrecord电子病历DLL：dynamiclinklibrary动态链接库language扩展标记语言，支持网络传输的一种标记语言技术统应运而生，已经成为医院信息化建设的重要组成局部。国外电子病历建设已经成为了医院信息化的核心。2023年，美国以个人10年内需投入2760亿美元。2023年，美国13%的医院使用电子病历建设，到年底增加到60%。2023年，英国卫生部签署了一份为期10年、价值55亿英镑的合同，支持进展电子病历、网上预约、网上处方和PACS。点将不再是医院治理信息化而是临床治理的信息化。卫生部信息化工作领导小组有关人士表示，国内医院“十五”期间将在“Internet网络的集成化医疗护理网字化医院的建立，将会使中国目前“以收费为中心”的医院信息系统走向“以病人为中心”的临床信息系统。．．和质量。医疗治理。3开支。4政策的制定。IT人员与医务人员、医院治理者共同化、多媒体化，且供给超越纸质病历的效劳功能。像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历集合到计算机更多的优点。电子病历系统具有如下需求特点：1、病历内容全面充分息治理系统〔HIS〕和关心检查系统将各科室的信息集合在一起，在任何时间、录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。2、提高病历、病案治理水平量完成病历书写工作。3、病历书写更标准性和标准性现行纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等，形成地区、国家和国际的标准，使病历书写到达标准化、标准化。4、减轻书写强度，提高工作效率“天书”的状况，世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗，其错误的发生率降到了零。对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写〔手工书写一份完整的病历一般需要1～2平。5、提高医疗纠纷举证力量病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议供给医疗济效益都能带来好处。6、关心临床诊断治疗提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能够给医生供给用药询问、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。7、检索信息高效便利到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必需计分析、医院治理的全面牢靠的资料，大大提高了病历的利用效率。8、病历存储更简易纸质病历的保存，必需有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨量大，能永久保存。9、实现信息传递和资源共享确诊的时间，为抢救生命赢得了贵重时间。10、提高医政治理力度全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗打算等得到实时监控，无形中也成病历时的临床治理老大难问题。10、为突发性、传染性疾病供给治疗资料电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性疾病供给治疗资料。是电子病历进展方向。全构造化电子病历是遵循SNOMED将全部病历文本内容格式化成假设干元素的在一起，并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。历与全构造化电子病历的区分在于：1、非构造化电子病历是全键盘录入,首先要根本把握计算机中文输入法之一，打字速度相对较快，一般纯键盘录入约需一个半小时，医生一天中80%的时间在键盘录入病历、病程，铺张人力资源。没有供给操作标准及例如，医疗专业术语无疑是加大了医生的日工作量。2、非构造化的电子病历不是完整的电子病历，不具有集成性，是病历电子化就带来诸多不便，无法做到准确查询。3、数据的安全性不能得到保障。医生在遗忘关闭自己的工作站时，任何人均实现了痕迹治理、电子签名，在技术上实现了电子病历无纸化。非构造化的(文本型)电子病历与全构造化电子病历不同点：标准及例如，医疗专业术语没有标准化的标准，无法到达病历标准化。对于录无法自动对病历进展审查，病历质量无法自动审查评分、评级。2、他是病历电子化起始，主要用于病历的存储，无法供给电子病历相关的医院的经营决策供给牢靠的依据等。文本内容中任意词组不能够作为被查询条性的统计分析，尤其是回忆性的更是难以查询。3、无法实现痕迹治理、电子签名，不具有法律效应，不能作为法律依据。〔病历、病程、医嘱〕。站中不能观察影像检查的图片〔需要从院内网站中查看只有CT、MRI〕。5、医嘱处理中，有本科相关疾病的入院一般检查、检验的处理医嘱，但对一个与本病人类似的状况，查看医嘱，这样又回到了上述的其次个问题。看护理记录。1HIS系统供给的相关架构〔SOA〕电子病历就可以供给这方面的数据报表，医院治理者可以依据提高经济效益。80%的时间书写质量。3、是循证医学在临床中合理应用的有力工具：利用特有的自然语言构造化技起，并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。站在临床应用中才能为医生带来更大的便利。〔SOA〕电子病历是依据专业教科书设计的，从而更好地训练医学生标准地书写病历，并拓展对疾病鉴别诊断的思路。6、是为科研供给大量资料的必备工具：只有在面对效劳的架构〔SOA〕电子病分析，指导流行病防治工作的完成。全面对效劳的架构〔SOA〕电子病历是设计，提高病历书写质量。下特别要求：1、电子病历的构造化描述病历的电子化首先要建立病历内容的构造化描述。病历信息有极其简单的内容和构造，如首页、医嘱、各类检查化验报告、病程记录、护理记录等各专科又有不同的特点。同时，由于医学的不断进展，病历的构造组成也会不断发生变化。电子病历的构造应能够保存历史状态、适应进展变化、平衡构造化与自由化需求。在病历里，我们可以将病历描述性文字拆分为很多小的有业务含义的不行再分的局部，即构造化。这局部被构造化的文字被成为元素。把这些元素进展分类，汇总，就组成了元素库。例如：主诉中：“腹部苦痛2日”。我日”〔时间单位〕。通过元素库的建立，可以标准化医生的用2、信息的集成方法某一方面的病人信息。电子病历强调“以病人为中心”的信息治理和效劳〕，电子病历系统要实现基于多厂商系统的以及专有信息构造相连接。3、长期存储体系供给如同纸张病案库的病历信息长期存储是电子病历系统的根本功能，备份和迁移。4、安全访问掌握病历的安全涉及病历内容的原始完整性保障、病历访问掌握和不行否认授权；不行否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。5、病历访问效劳WEB方式的扫瞄效劳，为此，要开发一个WEB效劳器，负责供给病历扫瞄过程的交互和导航效劳；化的访问接口，实现各类病历提取效劳6、构造化或半构造化编辑录入在确定的病历构造根底上，针对病历中的描述性内容，定义一个构造化许用户定义专科病历要求的交互式模板。7、模板在电子病历中应用的方式、途径和标准电子病历的一个更深层次的争论就是建立各种电子病历模板。模版是解题在于如何解决好一般与特别、个体与群体、规律与例外的关系。而电子病历模板的建立依靠于临床路径的争论和临床学问库的建立。假设信息化的手段来帮助有效医生削减医疗过失，提高医疗质量。场涌现了一批从事电子病历研发与推广的企业。电子病历系统不像传统的HIS系统，传统的HIS系统的研发没有什么纯技术门护性，研发出来的HIS系统都应当是经得起市场的检验不错的系统。而电子病历需要解决的技术难题也较多，从而提高了电子病历系统的准入门槛。总结了以下几点业界公认的在电子病历研发过程中所遇到的重点难点问题：病历编辑器问题时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求。解决方案：研发一套电子病历专用编辑器。我们的系统中嵌入的病历编辑器是我们历时五年时间独立研发的自有学问模式的病历专用编辑器。界面友好，操作便利，所见即所得，不仅实现了Word几乎全部常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的构造化存储：支持文字的各项设置，如：大小设置，颜色设置，字体设置，粗体、斜体、上下标、下划线、删除线、上划线等的设置；支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置；支持文档的列表、编号、缩进、自动换行、行间距和段落背景颜色设置；加列等；支持插入图片；支持格式刷；支持页眉页脚设置；构造化存储的问题方式保存到数据库中。算方法对医学数据进展整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径统计，分析。构造化的电子病历的特点及优势构造化的电子病历在数据处理上和上一代电子病历〔非构造化电子病历：有本质的区分。在非构造化电子病历系统中，除了表格式数据外，全部的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plaintextXMLXML的方式保存数据。那么构造化的电子病历和非构造化电子病历最显著的区分在哪里呢？****市人民医院电子病历系统技术方案构造化的电子病历定义构造化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗对象)构造的方式保存到数据库中。由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面对对象)构造的方式保〔ClinicalPathway〕打下一个格外好的数据根底。据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类方体〔CUBE〕，从而为临床数据分析和挖掘使用。假设描述一个‘胸部苦痛3日’病症的句子，我们就依据词语的类别，把它划分为‘胸部’〔名词〕、‘苦痛’〔动词、行为短语〕、‘3’〔数词〕和‘日’〔单位名词〕4个局部。‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘苦痛’是描述‘病症’的元素，‘3’是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。那么如图1.2所示，我们应当可以在相应的元素分类中找到这些元素〔假设这些元素已经定义好了〕。这样按挨次组成一个复合元素:‘{身体部位}{常规病症}{数字}{时间单简单元素添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择和填写相应的项，效果如图1.3：**** 17****市人民医院电子病历系统技术方案****市人民医院电子病历系统技术方案2626****图1.3选择红色框的词语，并且在{数字}的位置上填写‘3’〔在这个位置上只能输入数字和小数点〕就可以组成需要的语句【 固然您也可以组‘头部红肿28小时等语句假设我们添加两个这样的简单元素到病历模板中就能组成‘胸部苦痛3日，头部红肿28小时’的句子。这样就避开了用词的随便性，给今后的数据收集、争论供给了便利。构造化的电子病历数据模型SNOMEDCT®是国际上CT®作为电子病历构造化的数据模型是可行的。SNOMED将术语分为十多个〔最的应当是18个〕层次〔hierarchies〕，依据SNOMED每个层次的医学术语都应将其按构造化的方式保存到数据库中。上述数据模型中应进展扩大，以兼容中医术语构造化的要求。构造化的电子病历的术语集由于SNOMEDCT®是以美国和英国提倡的标准术语集，在本地化过程中会遇上SNOMED应便利医院用户依据自己的要求可以扩大或修改已有的术语集。支持图文、表格混排构造和四周型。这些图文、表格信息应能被LIS、PACS等系统识别，并能连续回传到医生工作站。构造化的电子病历专科模板下所示：病历模板元数据SNOMED术语对象。嵌入式对象由元数据组成，通常病历子模板组成一个病历模板。1〕定义元数据2〕组成嵌入式对象〔以包含图片资料〕。3〕组成病历子模板4〕组成病历模板将已定义的病历子模板进展组合，形成病历模板，如入院记录。分，满足临床医疗的需要。的病历模板质量，进而提升本地区的医疗水平。支持电子病历查询统计和数据挖掘级，可以依据数据类型进展操作符运算。查询速度应满足OLTP系统运行要求。电子病历的数据交换标准于到达电子病历系统建设的目的。要到达电子病历系统建设目的，应包含HIS一个根本要求。HL7组织已经公布了HL7Version3版本，由于该标准支持现在主流的XML，webservice技术，建议将该标准作为本地化标准的一个重要参考。解决方案：在我们的系统中，通过引入元素的概念实现了对病历中的医学术简洁元素和简单元素在病历文档中对这些元素进展设定，绝大多数内容通过简洁的鼠标点击即可实病历质量水平。术语解释：们可以将主诉中的医学术语拆分为各种元素：的【病症部位】，【常见病症】等。单项选择类元素：只能从元素项列表中选择一个元素项，如：在上图所能从中选择一个元素项往病史】是个多项选择类简洁元素，可以从中选择多个元素项。编辑框类元素：可以在编辑框类元素中输入文字，数值等文本类内容。组成有业务 含义的元素。如下所示的{吸烟史}简单元素：4、元素属性：必填属性：设置该属性后，该元素就不能从文档中删除。此属性主要用于各个科室都有一些必需要做的专科检查，通过使用该属性，可以避开漏检、漏查、漏写。只读属性：设置该属性后，选择类元素中不允许输入文字。此属性主要用于标准医生的用词用语。比方：【发育状况】单项选择元素，设置发育不良”等选项中选择所需的描述。数值范围：对于数值型编辑类元素，设置值范围后，当输入了超出42°C，系统将提示错误。快速录入问题〔它不行能涵盖全部病例〕，且每个病例的都不尽一样，不会千何提高这局部的工作效率就成了当务之急。解决方案：研发基于电子病历书写的专用医学输入法。在我们的系统中集成了一套我们自主研发的基于构造化的电子病历的上万条医学专用词组和短语，更为重要的是，开创性的解决了在病历书写的过程中自动对医学专业术语进展构造化处理与存储这一业界公认难题。支持敏捷的表格操作〔即：通常所说的表格病历〕。这就要求电子病历的表格要求。解决方案：在病历中支持插入表格，通过设置表格的属性完成各种常见的表格操作。在我们的病历编辑器中，嵌入了强大的表格操作功能：支持增加行，增加列，删除行，删除列操作；支持单元格的合并、拆分操作；支持设置表格及单元格边框的类型，宽度，颜色，显示与否等；支持表头在每页上面重复；支持在表格中插入图片；支持在表格中插入元素来实现对表格中病历内容进展构造化处理；医学矢量图技术利用，觉察有误只能重绘制，费时、费力，可操作性差。具。在我们的系统中，嵌入了一套我们自行研发的矢量化医学图片编辑工高了医学图片绘制的工作效率。病历质量监控内容和方法〔一〕时限质量监控与否的根本依据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对病人病情准时观看价医疗环节质量的关键内容之一。时限质量监控指标体系16个方面；31项监控指标。详见表1时限监控指标体系。时限质量监控指标体系的应用说明。各种记录之间错综简单、纵横穿插，存在着唯一关系、优先关系、等同关用者，既不漏项、又不多写；既能准时、又不忙乱。转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必需单独完成，其他记录不能等同或替代；②同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；③同一时间段内，任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；④交〔接〕班记录、转科记录可替代阶段小结；⑤抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑥首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；⑦术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录；录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。〔二〕内容质量监控应完成哪些记录，关心医师削减医疗缺陷的发生，从而提高医疗质量。内容质量监控指标体系。制定内容监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药治理局公布的疗工作的记录为关键点，确定29项监控指标。详见表2内容质量监控指标体系内容质量监控指标的应用说明。病人的病情简单多变、各不一样，病程记录内容也随之而变。电子病历系统嘱肯定要符合病情；二是以下5条原则。①内容监控不包括入院体检和24内入出院及死亡的病人；②书写病程记录时，必需“对号入座”选择指引栏供给的相应工程书写。否写“首次上级医师查房记录”，以此类推；录书写构造细化，为临床病例争论时便利相关内容检索奠定根底。3天的病人进展监控统计。⑤住院≤3记录监控统计。〔三〕病历评分≥90分为甲级病历，<90～75分为乙级病历，≤75分为丙级病历。QQ=T×0.6+C×0.4Q为每份病历总分T为时限质量分C为内容质量分n 100T=Σ(100-xj——)i=1 xin 100C=Σ(100-yj——)=1 yj in100n100Q=Σ(100–x×——)×0.6+Σ(100-y×——)×0.4jji=1其中:100为分值xij=1yix为病程记录时限监控应记次数i100——为病程记录时限应记次数的平均分值，其最小分值应≥5xixj为病程记录时限监控超时次数yi为病程记录内容监控应记次数100——为病程记录内容应记次数的平均分值，其最小分值应≥52．评分数学模型25次，则每项记录的平均分为5分〔最低不能少于5分〕，其中有2项记录超过标准，该病历时限质量分扣除10分，时限分数为90分；按规定内容监控记录10次，则每项记录的平均分为10分，其中有1项记录超过标准，该病历内容质量分扣除10分，内容分数为90分；为90分，为甲级病历。

住院志

工程名称 标准时限病人入科24小时内住院志

*住院志上级医生审签*最终诊断首次病程记录上级医生首次查房记录

48小时内72小时内96小时内病人入科8小时内48小时内病人住院每72小时病情稳定病程记录 内120小慢性病病情稳定病程记录时内院每120小日 *上级医师日常查房记录 时内常病程 医嘱下达每48小时病重病程记录 内*病重病人上级医师查房记医嘱下达每72小时录 内医嘱下达每24小时病危病程记录 内*病危病人上级医师查房记医嘱下达每24小时录内转科记录医嘱下达24小时内转入记录医嘱下达24小时内交班记录医嘱下达24小时内接班记录接班后24小时内入科后每720小时阶段小结内抢救完毕后6小时抢救记录内抢救完毕后24小时*抢救记录上级医生审签内手术记录每次术后24小时内术后当日记录每次术后24小时内术后次日记录每次术后48小时内手术病程术后第3日记录每次术后72小时内术后第4日记录每次术后96小时内*术后上级医师查房记录每次术后72小时内离院记录死亡记录死亡后24小时内出院记录*记录上级医生审签

死亡后24小时内小时内出院后24小时内出院后24小时内*工程只提示，不扣分。2.手术病历按［］内标准计分。表1时限质量监控指标体系类别名称 工程名称住院志日

住院志首次病程记录首次上级医师查房记录常 用药分析记录病 程病重病程记录病重上级医师查房记录病危病程记录疑难病例争论记录抢救记录抢救记录上级医师审签手 术病程 手术记录术后上级医师查房记录离 院记录 死亡记录上级医师审签死亡争论记录出院记录表2内容质量监控指标体系我公司电子病历系统特点和优点．．．．．．．．我公司于是国内最早致力于构造化电子病历系统研发的公司之一，在多电子病历系统的核心技术——．在国内处于确定领先地位，同时．．．．．．．．．浪前进，期望我们的电子病历系统能为您的临床信息化建设尽一份绵薄之力！1我们公司从2023年就开头致力于电子病历系统的研发，前后已历时六此期间我们不仅聘请了协和医院、总医院〔301医院〕、北京军区很多贵重的建议，在此，我们对他们表示诚意的感谢。2、仿Word 所见即所得的界面风格，直观简洁，易学易用众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历上述要求。解决方案：研发一套仿Word模式电子病历专用编辑器。的自有学问产权的仿Word模式的病历专用编辑器。界面友好，操作便利，所见即所得，不仅实现了Word几乎全部常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的构造化存储：斜体、上下标、下划线、删除线、上划线等的设置；支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置；设置；支持表格操作，如：拆分、合并单元格，删除行，删除列，添加行，添加列等；支持插入图片；支持格式刷；支持页眉页脚设置；3构造化的电子病历：指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医型构造的方式保存到数据库中。不能构造化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，由于这样的临床路径〔ClinicalPathway〕打下一个的数据根底，也无法对病历中的医学信息做检索，统计，分析。解决方案：在我们的系统中，通过引入元素的概念实现了对病历中的医学术语进展构造化的处理，元素分为简洁元素和简单元素，而简洁元素又可医学用词用语的作用，提高了病历质量水平。术语解释：5、 我们可以将主诉中的医学术语拆分为各种元素：6、 简洁元素：是病历中不行再划分的有业务含义的最小术语集。如上所示的【病症部位】，【常见病症】等。单项选择类元素：只能从元素项列表中选择一个元素项，如：在上图所只能从中选择一个元素项往病史】是个多项选择类简洁元素，可以从中选择多个元素项。编辑框类元素：可以在编辑框类元素中输入文字，数值等文本类内容。7、 简单元素：由一个或一个以上的由各种类型的简洁元素、一般文本组成有业务 含义的元素。如下所示的{吸烟史}简单元素：8、元素属性：必填属性：设置该属性后，该元素就不能从文档中删除。此属性主要用于各个科室都有一些必需要做的专科检查，通过使用该属性，可以避开漏检、漏查、漏写。只读属性：设置该属性后，选择类元素中不允许输入文字。此属性主要用于标准医生的用词用语。比方：【发育状况】单项选择元素，设“发育不良”等选项中选择所需的描述。数值范围：对于数值型编辑类元素，设置值范围后，当输入了超出42°C，系统将提示错误。4绝大多数内容通过简洁的鼠标点击即可实现，节约大量录入时间。默认猎取出患者病情特点；5、任务自动提示，准时预警提示，有效避开病历的文档的缺写、漏写。6、独有的医学专用输入法技术，不仅大幅度提高输入速度，同时自动进展构造化存储；在病历的书写过程中，可以通过调用模板来实现提高输入效率，但〔它不行能涵盖全部病例〕，且每个病例的都不尽一样，不会千篇一律，这就要求必选借助手工对选择的模板进展修改和补充来完成病历的编辑工作。另一方面，在一般的病历书写模式下，病历的结构化率和病历录入效率是一对相互冲突的结合体，提高病历书写效率往往是以牺牲病历构造化率作为代价的，所以，如何才能既提高医生的工作效率又保证病历的构造化率就成了当务之急。解决方案：研发基于电子病历书写的专用医学输入法。在我们的电子病历系统中集成了一套我们自主研发的基于构造化电而且集成了上万条医学专用词组和短语，更为重要的是，开创性的解决了在病历书写的过程中自动对医学专业术语进展构造化处理与存储这一业界公认难题。7、支持各种格式的医学公式和表达式，使各类公式描述不再困难；8、强大的图形和表格操作功能，制作表格病历轻而易举；的电子病历系统可以说是凤毛麟角，然而表格在病历中的应用又格外广泛，甚至在一些专科病历中，完全承受表格作为病历格式排版〔即：通常所说的表格病历能够满足病历书写过程中对表格操作的特别要求。在我们的病历编辑器中，嵌入了强大的表格操作功能：支持增加行，增加列，删除行，删除列操作；支持单元格的合并、拆分操作；支持设置表格及单元格边框的类型，宽度，颜色，显示与否等；支持表头在每页上面重复；支持表格跨页；支持在表格中插入图片；支持在表格中插入元素来实现对表格中病历内容进展构造化处理；9、数据锁定、签入、签出机制，避开多个人同时操作一个文档；文档。10、 丰富的医学图片库及强大的医学失量图编辑器，医学简图绘制效率倍增常的做法是先才用图形编辑工具〔类似于windows附件里自带的画图工具〕将要插入的图片绘制好，然后在以一般图片的格式〔如：JPG，BMP等〕插费时、费力，可操作性差。具。使用该工具可以轻而易举的完成各种医学图片的绘制。并且，由于保存在病历中的图片格式是矢量化的，使得对图片的修转变得格外简洁。同时，在我片，通过调用该图库中的图片，实现了对医学图片的重复利用，大大提高了医学图片绘制的工作效率。11、 病历质量自动检查，从源头上杜绝缺陷病历的产生；12、病历内容全都性检查，有效避开医疗事故；医护人员在书写病历的过程中，时常会消灭前后描述不全都的问题〔例如：药物过敏史，婴儿性别等〕，极易消灭医疗事故。我们的电子病历系统13、 敏捷的病历复制掌握，既能快速从该患者的其他文档中快速提取内容，又能防止从外部复制粘贴病历文档；14、 支持病历的连打、续打、以及选择区域打印，保障了病历输出的及时性；支持病历的连打、续打、重打印支持只打印选定区域的文本；支持病历双面打印〔充分考虑了文件夹在左侧或顶端的状况〕15、

丰富标准的各类模板库〔简洁元素库、简单元素库〕；综合国内多家大中型医院的专家模板库；支持按性别选择相应的模板；支持多胞胎病历模板16、 支持三级检诊及上级医生修改痕迹保存，保证了病历的真实性、严肃性；17、 引入消息机制，对病历书写过程进展全程实时监控在我们的系统中，引入了消息处理机制，通过病历质量监控平台可以实知病历书写者，催促其准时予以改正，并自动记录修改后的反响信息。18、 各类护理记录模板及三测单绘制19、 支持将各种多媒体文件〔如：声音、图像、影像、动画等文件〕以附件的方式附加的文档中；〔图片、影像文件等，主要用于记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和查房录音声像等动态信息〕，并集成了这些文件的播放器，这样对于采集出来的各类医学图像、影像资料就可以轻松回放。20、 支持电子病历的构造化查询与检索要求的病历，并可展现某一患者全部病历信息，这样医生就可以一目了然的了解该患者的历次病历资料，对医生的决策起到良好的关心作用；同时，可以进展各种医学类的统计分析，为临床科学争论获得贵重的资料。21、 支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入22、23、

电子病历在线借阅，使病历资源充分共享供给药品资料快速检索和常见疾病诊疗标准。24、 多重安全验证对数据的访问。据的安全性。尖端数据加密技术承受目前国际上最为尖端并被金融证券业所广泛承受的32位长度非对称加密算法，使病历数据更加安全牢靠。敏捷的权限设置通过敏捷的权限设置给系统中的各种角色安排相应的权限，用户依据的用户无发看到高级别用户的数据资料。文档锁定机制由于一份病历可能是由多个医生共同完成的，所以文档的锁定机制锁定。数据自动备份机制手工备份数据，也可以设定在某个时间点由系统自行备份数据，使整个系统的运行更加安全牢靠。25、 数据自动保存机制生故障时，能自动侦测，并提示用户将将来得及保存的病历文档临时存放在本地硬盘，待系统修复后，重上传至数据库效劳器，保证了病历文档的完整性。26、多级存储机制客户端本地存储。27、对国际标准的支持我们的系统设计完全符合临床医学方面的HL7数据存储格式，同时还能以DOC、PDF格式导出，便于日后病历的导出以及和其他系统的对接。电子病历功能构造图面对病房临床医生，实现了医生日常书写病历 制作相关医疗图形和表格内容，提高病案书写标准。电子病历功能构造图如下：****市人民医院电子病历系统技术方案模块主要功能有：〕入院记录住院志模块，主要用于住院志书写 及其打印功能。〕病程记录模块，主要用于病程记录书写 及其打印功能。〔3〕其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特别记录的书写，如手术记录、产科某些有特别要求的记录；〕诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写 及其打印功能。〕知情文件模块，主要用于知情同意书书写 及其打印功能。〔6〕医疗图形编辑模块，主要对患者手术部位和切口进展图形描述日常工作效率及病案书写质量。**** 39****市人民医院电子病历系统技术方案****市人民医院电子病历系统技术方案5858****第八局部系统功能模块介绍编功能名称 具体内容号构造化病历患者信息的自动提1取病历构造化录入及2打印各类模板的维护与3治理

能；支持自由定制打印格式功能，支持套打以及续打〔姓名、性别、年龄、婚姻等信息自动提取到病历中〕〔系统回忆〕，个人史，步诊断，诊疗打算等可自定义病历文档中的关键字〔不行删除的文字〕〔填属性、有效值范围、正常值范围等〕支持插入表格、图片、矢量图〔如：月经史、龋齿位置、胎心等〕支持缺陷文档智能提示〔漏填、漏写、超范围〕〔如：男性无月经史，女性无前列腺检查等〕〔如：婴儿性别、过敏史、血型等〕支持文档间元素内容的刷绑定医务科负责维护，科室级模板有本科室医生负责维护，同时供给各类模板库：4及打印

入院记录疑难病例争论记录阶段小结〔三天〕24小时内入出院记录死亡病例争论记录各种知情同意书出院记录死亡记录各种检查申请记录。。。依据大病历自动生成首次病程5时限检查与任务提示式催促医师按时完成病历书写6构造化护理记录查阅护士工作站的护理记录，体温单7出院记录自动生成依据前面病历文档自动生成出院记录及打印8自动生成首页自动生成首页并打印9屏蔽非法复制粘贴粘贴，屏蔽外部复制粘贴10文档锁定、签入、避开多个人同时操作同一个文档迁出11住院诊断标准ICD10疾病12手术记录构造化录自动生成手术知情同意书半自动生成术前小结入及打印全构造化手术记录13构造化报告系统生成全构造化的标准检查检验报告14专用医学输入法构化处理15常用语及剪贴板便利医护人员录入病历16自动冻结病历对超时文档进展自动冻结17实习进修医生书写病历治理实习进修医生的病历必需经由其主管医师签字才能作为正式病历文档安全解决方案支持三级检诊机病历三级审核18痕迹系统真实记录病历修改历史支持无限级痕迹保存支持不同比较19多维权限系统〔比方病历扫瞄或修改范围的20 VIP患者治理2、住院护士工作站

掌握〕阅编编功能名称具体内容号1 病人治理能够对病人出入院、床位、病区等进展治理〔一般2 护理记录及特护〕等各类护理模板维护3护理部负责维护，科室级模板有本科室护士负责维与治理护，同时供给各类护理模板库能录入及打印包括体温，脉搏曲线图、血压、出入量3生命体征记录等等在内的全部生命体征，并且图示化3、病历质控工作站编功能名称 具体内容号病历监控 问题缺陷的的文档以消息的方式提示病历书写者予以改正超时提示

动提示，催促医生按时完成病历文档书写各科室有针对性的改进病历书写工作4、病历借阅工作站编功能名称具体内容号1电子病历借阅在线审批电子病历借阅申请2纸质病历借阅治理纸质病历的借阅3病历借阅统计按科室、人员统计病历借阅信息5、病历检索与统计工作站编功能名称具体内容号1病历检索方案自由定制并存储检索方案2病历构造化检索对病历中的构造化信息进展检索统计6、系统维护工作站编功能名称号具体内容1根底字典维护婚姻、职业、入院类别、证件类别等信息维护2用户治理维护科室代码、医护人员代码、病区代码、床位代码等维护3系统配置系统配置、归档库配置、默认纸张设置、默认字体设置、病历类别设置等4接口库配置His接口库设置、LisPACS接口库设置等7、医学资料库编编功能名称具体内容号1 常见药品资料库 常见药品查询2常见诊疗标准库常见诊疗标准查询33ICD-10疾病编码库ICD-10疾病编码查询ICD-9-CM3手术编4ICD-9-CM3手术编码查询码库5医学模板图库医学模板图库治理6学问采集库支持将各种典型病历采集、入库、查询第九局部系统实施及培训效运行所需要的治理维护队伍和用户专家队伍。因现有软件承受C/S构造设计，培训的方法在培训过程中，依据不同的用户状况调整培训内容。1、对于负责系统运行维护的信息中心人员，培训的重点是系统的治理、应用开发以及系统日常维护中的事务处理；2、对于医院各部门中的较生疏计算机操作和网络操作的人员，重点是系统的使系统治理维护人员之间的沟通桥梁；3、对于操作计算机不是很娴熟的人员，从计算机操作、网络根本操作入手，重点是利用系统完成日常工作的操作培训。培训打算及内容序号培训安排工期责任单位备注1施工作领导小组1个工作日院办2度2个工作日医务科3试1个工作日信息科4期格式1个工作日医务科可与5同步5格式、内容7个工作日医务科6从各个临床科室抽调2名医生参与本科室转科电子病历模板的培训与制作1个工作日医务科7数据库的安装调试1个工作日厂商可与5同步8初始化系统数据1个工作日软件厂商9将his1个工作日软件厂商保持一10调整病历类别表中内1个工作日医务科需要合并打印的文档11与病案室确定各个科室常见疾病的ICD-107个工作日病案室编码，及手术编码12设置系统配置参数1个工作日信息科、医务科13设置合理性检查元素、1个工作日医务科设置全都性检查元素14模板制作前的根底知3个工作日软件厂商识培训构造化电子病历的概念元素的概念为什么要使用构造化的电子病历什么是病历模板如何制作病历模板如何创立模板名目模板和女性模板性模板和女性模板页脚什么是模板类型距元素元素的同步全都连打续打功能过上级医师审核如何删除模板板模板的状态有哪些提请审核元素的属性值什么是元素什么是简洁元素什么是简单元素经存在必填属性动绑定刷人工选择绑定刷数值范围键字什么是小模板小模板模板制作培训替换模板中可能大量现病史等元素依据全院统一模板制作并完善本科的住院并制作相应的本科室使用的各类元素记录模板

10个工作日 软件厂商制作本科室的小模板等〕其他模板的制作操作员登录查看我的任务列表查看在院患者列表患者

10个工作日 软件厂商什么是必填信息什么是参与医生填写入院诊断病历文档什么是时效掌握者的病历如何重选择模板容写入到元素里如何写诊断信息病历内容全都性检查元素元素模板如何通过输入法插入小模板表达式如何插入图片矢量图如何完成文档〔独立打域打印〕文档如何修改已经打印的文档核来上级医生如何审核提做带修改痕迹的修改次修改痕迹各绑定元素的值什么是缺陷文档文档模板如何删除病历文档模板消息转科操作 1个工作日 软件厂商18会诊操作1个工作日软件厂商19在线质量掌握2个工作日软件厂商病历质控软件厂商模板质控软件厂商20科室内部质控1个工作日软件厂商院级质控1个工作日软件厂商21病历评分及归档1个工作日软件厂商22如何审核模板1个工作日软件厂商23改1个工作日软件厂商24出院及申请归档1个工作日软件厂商25训1个工作日软件厂商26培训3个工作日软件厂商27系统客户化修改20个工作日软件厂商可与27同步28系统试运行30个工作日软件厂商29系统验收3个工作日科第九局部系统维护与售后效劳一向以“用户的成功就是我们的成功”为宗旨，为用户供给长期的优质效劳。效劳总则效劳宗旨送到底”将是供给长期技术支持效劳的宗旨。系统总负责对本工程的建立和实施全面负责，包括：硬件设备的安装、调试；软件平台的安装、调试；应用系统的开发；各种培训。同时将依据实施过程中的调查供给对将来计算机系统进展的战略和策略。现场技术支持效劳通过热线难以解决的效劳器问题，我们的工程师将在2小时之内赶赴现场，供给现场技术支持效劳。热线将长期供给优质的7*24术问题。长期技术跟踪术访问，定期出具技术访问报告，为系统的高效、牢靠运转供给