放疗肿瘤内科三阶梯镇痛诊疗指南

放疗肿瘤内科三阶梯镇痛诊疗指南【制定标准的依据】【概述】癌性苦痛〔cancerpain〕〔以下简称癌痛〕是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的苦痛，癌性苦痛常为慢性苦痛。苦痛是癌症患者最常见和最难忍受的病症之一，并非只发生于晚期癌症患者。癌性苦痛患者可能生存数月或数年，假设苦痛得不到恰当的治疗，他们将长期忍受苦痛的熬煎，对患者和家属的生活质量造成及其严峻的影响。依据世界卫生组织〔WHO〕三阶梯镇痛原则，结合我院实际，制定本常规。【癌痛的发生缘由】肿瘤直接压迫神经和邻近组织，引起四周组织的缺血、坏死；肿瘤浸润到淋巴组织产生炎症和化学致痛物质；肿瘤转移到邻近骨组织导致病理性骨折；肿瘤侵入内脏和血管引起内脏梗阻、动脉闭塞、静脉瘀血、肿胀，刺激胸膜壁、内脏包膜、血管壁层神经感受器而致痛。肿瘤治疗所致的苦痛，如手术、放疗及化疗、穿刺活检引起组织损伤等可能引起的苦痛。与肿瘤相关的苦痛，如由患者长期卧床引起的压疮、便秘、肌肉痉挛等引起的苦痛。与肿瘤无关的苦痛，主要因患者的合并症的非癌症因素所致的苦痛。如关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛等。【癌痛的治疗方法】癌痛的治疗方法分为病因治疗；药物治疗；心理治疗及物理治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。病因治疗主要针对引起癌症苦痛的病因进展治疗，包括抗癌治疗和针对癌症合并症的病因治疗。抗癌治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗。药物治疗是癌痛治疗的主要方法。心理治疗包括认知疗法、示意疗法、放松疗法等给予患者心理支持的方法，物理疗法包括按摩、冷敷、热敷、针灸等方法可以关心缓解苦痛。【癌痛的掌握目标】应使患者到达夜间睡眠、白天休息、活动和工作时无疼痛。这是一个比较明确和完善的目标。标准化癌痛治疗的标准是：0~10数字评估法评估苦痛程度＜3，24小时内爆发性苦痛＜3243【癌痛的药物治疗】90%的癌痛者会得到有效缓解，75%以上的晚期癌症患者的苦痛得以解除。单独和〔或〕联合应用一阶梯〔以阿斯匹林代表的非甾体类抗炎药〕、二阶梯〔以可待因代表的弱阿片类药〕、三阶梯(以吗啡代表的强阿片类药)，协作其他必要的关心药物来处理癌性苦痛。具有方法简洁、用药量合理、价格不高、药效良好等特点。口服给药镇痛药最好的给药途径是口服。具有以下特点：便利，不受人员、地点限制，便于应用，可提高生活质量；能应付并将耐受性及依靠性减到最低限度。按时给药即依据规定的间隔时间给药，如每隔4小时一次或12小时一次。下一次剂量应在前次给药效果消逝之前赐予，以不痛就不吃”的按需给药方式。按阶梯给药依据癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用，根据苦痛程度由轻到重，按挨次选择不同强度的镇痛药，最大限度削减药物依靠的发生。联合使用阿片类药物与非阿片类药物，或者使用其他抗抑郁、抗惊厥类药物关心治疗。个体化给药患者对麻醉药品的作用效果个体差异很大，所以阿片类药物没有标准剂量，但凡能使苦痛缓解的剂量就是正确剂量，因此应特别留意具体患者的实际疗效。应依据患者苦痛经济承受力量，个体化的选择药物，确定剂量留意具体细节对用镇痛药的患者要留意观看其反响，准时恰当地预防、处理不良反响。目的是使患者能获得最正确疗效而发生最小的副作用。【常用的三阶梯药物】非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药是癌痛治疗的根底药物。该药对轻至中度苦痛尤其对骨及软组织苦痛治疗效果确定，并可作为合并用药增加阿片类药物的镇痛效果，但此类药有剂量极限性〔即天花板效应〕。弱阿片类镇痛药物适用于中度苦痛，最近争论说明，局部中度苦痛患者可淡化二阶梯用药而直接进入第三阶梯治疗。强阿片类镇痛药物适用于中至重度苦痛，无饱和剂量限制〔即无天花板效应〕。对于癌痛患者，WHO不推举使用哌替啶和二氢埃托啡。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1/10替啶具有潜在的中枢神经毒性和肾毒性作用，易造成体内蓄积，可致精神特别。关心用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段。它还可针对特殊苦痛产生独特的效果，但该类药物除皮质类固醇外起效均晚，一般约2周后生效。一旦用药勿频繁更换。作为关心药物的标准是：增加阿片类镇痛药的镇痛作用；削减阿片类药物的毒性反响；改善终末期癌症患者的其他病症。【镇痛药物的常见给药途径】口服给药法口服是阿片类药物给药的首选途径。口服具有给药便利，疗效确定，价格廉价，安全性好等优点。对于吞咽片剂有困难时，可经舌下给药。直肠给药法适用于禁食、不能吞咽、恶心呕吐严峻的患者，直肠肛门有损伤时患者不能经直肠给药。经结肠造口给药经争论与直肠给药相比，平均有效率为43％，因疗效变化大，影响因素多，有争论者认为不能推广。经皮肤给药法芬太尼透皮贴剂是目前唯一通过透皮吸取的强阿片类药物，适用于慢性中度苦痛或重度苦痛。芬太尼透皮贴剂的不良反响、禁忌证及留意事项与芬太尼注射用药相像，假设因严峻不良反响需要停药时，应准时去除贴剂，拮抗剂可用纳洛酮，而且还需要较长时间监控病情，这是由于该药在皮下脂肪组织内可能潴留较长时间，停药后23小时仍旧可能简洁造成滥用，用过的贴剂应回收到医院药房，不能任凭遗弃。舌下含服给药法口腔粘膜有丰富的淋巴管和血管，药物吸取后直接进入体循环。但目前舌下含服片剂型不多。一般多用于爆发性疼痛的临时处理。肌肉注射法水溶性药物在进展深部肌肉注射后，吸取格外快速。但长期进展肌肉注射治疗苦痛，存在血药浓度波动大，加快阿片类药物的耐药性，镇痛效果、维持时间等不稳定。目前多用于急性苦痛时的临时给药和癌症患者的爆发痛时给药。不推举用于长期的癌痛治疗。静脉给药法静脉注射是最快速、有效和准确的给药方式，血浆浓度快速到达峰值，用药后即刻产生镇痛作用，但过高的血浆药物浓度可能会引起不良反响。目前国内外多承受中心静脉插管或预埋硅胶注药泵，便于连续小剂量给药，削减不良反响的发生。静脉注射和肌肉注射起效很快，对于急性苦痛效果好，这种注射会有一个血药浓度的顶峰，在顶峰时患者