急性有机磷杀虫药中毒-内科

急性有机磷杀虫药中毒主要内容毒物的特性、分类、吸收和代谢中毒机制临床表现诊断和鉴别诊断√治疗措施√主要内容毒物的特性、分类、吸收和代谢中毒机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗措施

有机磷杀虫药的特性(SpecificProperties)呈油状或结晶状，有蒜味。难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，碱性条件下易分解失效（敌百虫除外）。毒力大、用药量小和杀虫谱广，人畜容易中毒。毒物分类根据大鼠急性经口半数致死量（LD50）分为四类剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605、一扫光）等高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、马拉氧磷等中度毒类：乐果、敌百虫、久效磷、乙酰甲胺磷等低毒类：马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等当前常见有机磷农药中毒原因使用性中毒生活性中毒生产性中毒奇怪的病例主要内容毒物的特性、分类、吸收和代谢中毒机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗措施中毒机理（Mechanismoftoxicaction）

抑制乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase

ChE）中毒机理使胆碱能神经的传递介质—乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体(ChR)导致胆碱能神经系统功能紊乱

胆碱能神经（cholinergicnerve）

乙酰胆碱(ACh)胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱(ACh)胆碱能受体(ChR):毒蕈碱(M)受体和烟碱(N)受体症状和体征作用类型作用部位 作用性质症状和体征毒蕈碱样作用（M）

腺体 分泌增加出汗，流涎，流泪，流涕 分泌物多，肺罗音

平滑肌:支气管收缩胸闷、气短、呼吸困难

胃肠道收缩恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音

亢进、腹泻、大便失禁

膀胱逼尿肌 收缩尿频

膀胱括约肌松驰 尿失禁

眼睫状肌 收缩 眼痛、视力模糊

虹膜括约机 收缩 瞳孔缩小

心血管 抑制 心跳缓慢、血压下降烟碱样作用(N)

交感神经节和 兴奋 皮肤苍白、心跳加快

肾上腺髓质

骨骼肌神经肌 先兴奋后麻痹肌颤、肌无力、肌麻痹、

肉接头 呼吸困难

中枢作用 中枢神经系统 先兴奋后麻痹 焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐或惊厥、呼吸循环中枢麻痹主要内容毒物的特性、分类、吸收和代谢中毒机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗措施临床表现与毒物进入体内的方式、量、种类有关。

中毒后出现症状时间：皮肤吸入——2~6小时

口服——10分钟~2小时临床表现急性胆碱能危象（acutecholinergiccrisis,ACC）中间型综合征（intermediatesyndrome,IMS）有机磷致迟发性多发性神经病（organo-phosphateinduceddelayedpolyneuropathy,OPIDP）局部损害急性胆碱能危象（ACC）毒蕈碱样表现(muscarinicsymptoms):又称M样症状烟碱样表现(nicotinicsymptoms)：又称N样症状中枢神经系统表现症状和体征作用类型作用部位 作用性质症状和体征毒蕈碱样作用（M）腺体 分泌增加出汗，流涎，流泪，流涕 分泌物多，肺罗音平滑肌:支气管收缩胸闷、气短、呼吸困难

胃肠道收缩恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音

亢进、腹泻、大便失禁

膀胱逼尿肌 收缩尿频

膀胱括约肌松驰 尿失禁

眼睫状肌 收缩 眼痛、视力模糊

虹膜括约机 收缩 瞳孔缩小

心血管 抑制 心跳缓慢、血压下降烟碱样作用(N)

交感神经节和 兴奋 皮肤苍白、心跳加快

肾上腺髓质

骨骼肌神经肌 先兴奋后麻痹肌颤、肌无力、肌麻痹、

肉接头 呼吸困难

中枢作用 中枢神经系统 先兴奋后麻痹 焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐或惊厥、呼吸循环中枢麻痹中间综合症（IMS）定义：指急性有机磷杀虫药中毒经救治症状缓解后和出现迟发性神经病变前，多为中毒后1~4天，出现以部分颅神经支配的肌肉，屈颈肌肉，四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减退或麻痹为特征的一组综合征。中间综合症发病机制：机制不太明确，可能与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。中间综合征临床表现：先兆期：患者发病前2-3h常出现双瞳孔散大，心率快，四肢躁动，面色微红，类似阿托品化反应；前驱症状：患者烦躁过后逐渐平静，首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头、吞咽困难、说话无力、眼球活动不灵活、眼睑下垂、饮水呛咳；中间综合征发作时的表现：发作时首先精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，用阿托品、氯磷定无效，约半小时后患者诉说呼吸困难，表现为呼吸浅快、渐出现面色及口唇紫绀，在5-10分钟内呼吸停止，若不及时人工呼吸很快死亡。迟发性多发性神经病（OPIDP）—回马枪

多在中毒后2~3周发病，少数中毒后数月才出现症状。先累及感觉神经，逐渐累及运动神经。主要累及四肢远端，以运动障碍为主，下肢重于上肢，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩等。神经-肌电图示神经原性损害。迟发性多发性神经病多见于重度中毒，常见引起OPIDP的有甲胺磷、马拉硫磷、敌百虫、敌敌畏、丙胺氟磷等。可能与有机磷致神经靶酯酶（NTE）失活和老化有关，多数在3个月-1年内恢复。局部损害过敏性皮炎，甚至水泡和剥脱性皮炎

滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小其他临床表现心肌损害：心电图上出现早搏、传导阻滞、ST-T改变、QT间期延长等，严重者发生尖端扭转室速或室颤死亡；心肌酶均有不同程度升高，持续升高者预后不佳。肝脏损害：转氨酶升高，肝脏肿大、黄疸等。其他临床表现肾脏损害：主要有蛋白尿、血尿、尿β2微球蛋白增多等，个别重症发生急性肾功能衰竭；急性胰腺炎：往往呈无痛性，患者出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，CT影像学出现相应改变。横纹肌溶解症：可出现急性肾功能衰竭。其他临床表现反跳：病情好转患者，突然加重，重新出现胆碱能危象，甚至昏迷，肺水肿或突然死亡，这种现象称为“反跳”，多在中毒后2-9日。其发生可能与毒物品种、残留有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早有关。反手一勾实验室检查全血胆碱酯酶活力测定

特异性指标，反应中毒程度＼疗效＼预后。正常人血胆碱酯酶活力值为100%。尿中有机磷杀虫药分解产物测定

对硫磷、甲基对硫磷－－对硝基酚（尿）敌百虫－－三氯乙醇（尿）诊断有机磷杀虫药接触史临床表现：呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现。实验室检查诊断接触史临床表现全血胆碱酯酶活力初诊尿液鉴定＋确诊诊断–一定掌握据M样症状、N样症状及中枢神经系统表现分为三级：

轻度中毒：主要出现轻度中枢神经系统和毒蕈碱样症状。ChE活力70%～50%

中度中毒：除上述症状外，出现较明显的烟碱样症状。ChE活力50%～30%

重度中毒：除上述症状外，出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿者。ChE活力30%以下鉴别诊断在毒物接触史不明确时诊断困难除与中暑、急性胃肠炎、食物中毒等夏季常见疾病鉴别外。还应与氨基甲酸酯农药中毒、拟除虫菊酯类中毒、杀虫脒中毒进行鉴别。昏迷患者还应与内科系统疾病及神经系统疾病所致昏迷相鉴别。有机磷杀虫药中毒与夏季常见病的鉴别要点

有机磷杀虫药中毒急性胃肠炎食物中毒中暑

病史有接触农药史曾暴饮、暴食吃过腐败受高温影响或吃不洁食物变质食物体温 多正常 稍增高 增高多在38.5℃以上皮肤 潮湿、多汗 多正常 重症有脱水症重症时多汗 瞳孔 缩小 正常 正常 正常 肌颤 多见 无 无 无 流涎 有 无 无 无 呕吐 多见 多见 多见 少见 腹泻 次数少 次数多 次数多 无 腹痛 较轻 较重 较重 无 ChE活性 降低 正常 正常 正常 有机磷杀虫药与氨基甲酸酯农药中毒的鉴别鉴别点

有机磷杀虫药中毒

氨基甲酸酯中毒

农药接触史接触有机磷农药接触氨基甲酸酯类农药体表或呕吐物有蒜臭味 无蒜臭味

ChE活性 降低且恢复慢 降低但恢复快 病程 长 短 阿托品用量 大小 复能剂的疗效 好 差 有机磷杀虫药与拟除虫菊酯类农药中毒的鉴别鉴别点

有机磷杀虫药中毒 拟除虫菊酯类农药中毒

农药接触史 接触有机磷农药 接触拟除虫菊酯类农药体表或呕吐物

有蒜臭味 无蒜臭味

瞳孔缩小 一般有一般无 肌肉 可见肌肉纤维震颤可见肌束震颤 皮肤 潮湿多汗 有刺激症状 ChE活性

降低 正常

有机磷杀虫药与杀虫脒中毒的鉴别鉴别点

有机磷杀虫药中毒 杀虫脒中毒

农药接触史 接触有机磷农药 接触杀虫脒体表或呕吐物

有大蒜臭味

无大蒜臭味瞳孔缩小

一般有

无

肌颤

可见

无

嗜睡 一般无 有 紫绀 一般不明显（呼吸困难时可见）明显 膀胱刺激症状无 常有 皮肤潮湿多汗常有 无 ChE活性 降低 正常内科系统疾病肺性脑病肝昏迷尿毒症低血糖糖尿病高渗昏迷糖尿病酮症或乳酸酸中毒电解质紊乱神经系统疾病脑血管疾病脑膜炎癫痫发作后创伤治疗

原则迅速清除毒物特效解毒药的应用对症治疗立即停止接触毒物根据中毒途径撤离中毒现场（呼吸道、皮肤）脱去被污染的衣物清洗皮肤迅速清除毒物催吐：水300～500ml/次

洗胃：

①时间：＜6小时最好②口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1︰5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止，导泻：硫酸钠或硫酸镁冲洗：眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。特效解毒药的应用应用原则

早期、足量、联合、重复用药特效解毒药

肟类复能剂—治本

抗胆碱药物阿托品—治标本：恢复胆碱酯酶活性标：乙酰胆碱蓄积引起的症状肟类复能剂的应用解毒机制：复能磷酰化胆碱酯酶对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用与体内游离的有机磷酯类直接结合，阻止其继续抑制胆碱酯酶不同程度的阿托品作用

代表药物：氯解磷定；碘解磷定；双复磷；

肟类复能剂的应用肟类复能剂解毒机理副作用：眩晕、视力模糊、复视、血压升高、癫痫样发作等，双复磷副作用较明显。肟类复能剂的应用氯解磷定用量及用法中毒程度首量(g)重复量(g)间隔时间及重复次数轻度0.5～0.751.0首剂量后q6h中度0.75～1.51.0q1h重复2次后q4h重度1.5～2.01.0q1h重复2次后q4h有机磷农药中毒解毒药剂量表0.5～1mg皮下注射g2～6h0.5～1mg皮下注射g4～6h0.5mg皮下注射g4～6h阿托品化后3～10mgiv2～5mgiv每10～30分钟一次2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv1～2mg皮下注射g1～2h开始

阿托品0.25g2-3h,共2～3次0.25酌情用药1～3次以后

0.5～0.75稀释后iv半小时后可重复0.50.5im或iv2-3h后可重复0.250.125~0.5im必要时g2-3h首剂双复磷

0.4g1hiv6h后好转，可停药观察0.4～0.8稀释后iv.g2h共3次必要时g2h后重复一次以后

1.0～1.6iv.半小时后视情况重复0.6~0.81次0.8～1.2iv稀释后缓慢静脉注射0.4稀释后iv首剂解磷定0.5g1hiv.6小时后显著好转，可停药观察0.5.iv稀释后缓慢ivg2h共3次需要时2小时后重复以后

0.75～1.0稀释后缓慢iv.g半小时后可重复一次0.5～0.75稀释后缓慢iv稀释后缓慢iv0.25～0.5首剂氯磷定

重度中毒

中度中毒

轻度中毒目前阶段

药名肟类复能剂的应用过去应用观点：以碘解磷定居多；中毒48小时之内应用，超过此时间酶老化，不再应用；应用剂量偏小而不规范；氧化乐果、乐果、敌敌畏效果不佳，不主张应用复能剂。肟类复能剂的应用目前观点：氯磷定效果好，其复能效果为解磷定的1.5倍,且溶解性好，应用方便；根据表现及胆碱酯酶活力测定指导用药，不限制在中毒48小时之内应用。提倡大剂量氯磷定应用，且要早期、规范应用，氯磷定应给负荷剂量，之后维持用药，以达有效血药浓度（4μg/ml）。不应因农药的种类而忽视复能剂的应用：敌敌畏、乐果中毒也应强调应用。阿托品解毒机理阿托品作用机理是与积聚ACh竞争M受体使中毒症状消失，是治“标”药。AChE不恢复活力，积聚ACh不会减少，对M-受体的过度激动就存在，阿托品用量一旦不足，就引起中毒症状再现。阿托品的应用阿托品的应用首次给药轻度中毒：2-4mg，皮下注射，q1-2h

中度中毒：5-10mg，静脉注射，立即；

1-2mg，q30min，静脉注射重度中毒：1