《社会保险实务实训教程》课件第六章 工伤保险

第六章工伤保险西安电子科技大学出版社能力目标

（1）正确审核工伤认定需要携带的资料；（2）能正确填写工伤认定所需要的相关表格；（3）能正确选择并填写工伤保险待遇申领所需要的表格；（4）能够进行工伤保险待遇政策的相关咨询。知识目标（1）掌握工伤保险待遇申领的相关条件；（2）熟悉工伤保险待遇的相关政策和法规。西安电子科技大学出版社内容框架工伤保险基本理论工伤保险实务——以南京市为例工伤保险主管部门工伤保险登记工伤保险缴费工伤认定工伤保险待遇申领工伤保险实训项目西安电子科技大学出版社工伤保险基本理论（一）工伤保险及其作用工伤保险是社会保险制度中的重要组成部分。工伤保险制度是指劳动者在生产经营或在某些规定情况下，遭遇意外事故，造成伤残、职业病、死亡等伤害，为劳动者提供医疗救治和康复服务，保证劳动者及其家属生活的社会保障制度。西安电子科技大学出版社工伤保险的作用（1）工伤保险作为社会保险制度的一种组成部分，是通过立法强制实施的，是国家对劳动者履行的社会责任，也是劳动者应该享受的基本权利。工伤保险的实施是人类文明和社会发达的标志。（2）实行了工伤保险，保障了工伤职工医疗以及基本生活。伤残抚恤和遗属抚恤，在一定程度上解除了职工和家属的后顾之忧。工伤保险体现了国家和社会对职工的尊重，有利于提高他们的工作积极性（3）建立工伤保险有利于促进安全生产，保护和发展社会生产力。工伤保险与生产单位的改善劳动条件．防病防伤．安全教育．医疗康复．社会服务等工作紧密相联，对提高企业和职工的安全生产，防止或减少工伤．职业病，保护职工的身体健康，至关重要。（4）工伤保险保障了受伤害职工的合法权益，有利于妥善处理事故和恢复生产，维护正常的生产、生活秩序，维护社会安定。西安电子科技大学出版社（二）工伤保险的原则（一）责任补偿原则。责任补偿原则包含两层意义：一是无论职业伤害责任主要属于雇主或者第三者，受伤害者应得到一定的经济补偿；二是雇主不承担直接补偿责任，由工伤社会保险机构统一组织工伤补偿，而一般不需要通过法律程序和法院裁决。这样做，既可以及时公正地保障工伤待遇，又简化了法律程序，提高效率。使雇主解脱了工伤赔偿事务，有利于集中精力搞经营。按照这一原则建立工伤保险基本消除了雇主责任制的弊端。西安电子科技大学出版社（二）风险分担原则。风险分担原则是社会保险制度中的基本原则，首先是通过法律，强制征收保险费，建立工伤保险金，采取互助互济的办法，分担风险。其次是在待遇分配上，国家责成社会保险机构对费用实行再分配。这种基金的分配使用，包括人员之间、地区之间、行业之间的调剂。它可以更有效地解决社会问题。（三）个人不缴费的原则。工伤保险由单位缴纳，职工个人不缴纳任何费用，这是工伤保险与养老、失业、医疗保险的区别之处。由于职业伤害是工作过程中造成的，劳动力的是生产的重要要素，劳动者为单位创造财富而付出了代价，所以雇主负担全部保险费，如同花钱修理和添置设备一样，是完全必要和合理的。这一点在世界上已形成了共识。西安电子科技大学出版社（四）工资损失的原则。工伤补偿主要是对工资损失进行适当的补偿。这是从劳动力生产和再生产的角度出发的。工伤保险待遇与受伤害者既往的工资收入保持一个适当的比例关系，暂时丧失劳动能力时的津贴一般不发100%工资，永久丧失劳动能力的待遇和死亡待抚恤待遇也换算成若干年工资来表示，补偿是有一定限度的。这也是体现雇主与雇员分担风险的原则。（五）预防与康复相结合原则。工伤保险首要的直接的任务是工伤补偿，但这不是它唯一的任务。社会保险的根本任务是保障职工生活，保护职工的健康，促进社会安定和生产力发展。从这个根本任务出发，工伤保险就应当与事故预防、医疗康复和职业康复相结合。加强安全生产，减少事故发生和万一发生事故时及时地进行抢救治疗，采取有力的措施恢复职工健康并帮助他们重新走上工作岗位，这对于社会利益和职工根本利益来说，它比工伤补偿工作具有更积极更深远的意义。西安电子科技大学出版社内容框架工伤保险基本理论工伤保险实务——以南京市为例工伤保险主管部门工伤保险登记工伤保险缴费工伤认定工伤保险待遇申领工伤保险实训项目西安电子科技大学出版社工伤保险实务——以南京市为例

（一）工伤保险主管部门国务院劳动保障部门负责全国的工伤保险登记工作。县级以上地方各级劳动保障部门具体负责工伤保险的经办事务。工伤保险登记实行属地管理。缴费单位具有异地分支机构的，分支机构一般应当作为独立的缴费单位，向其所地的社会保险经办机构办理登记手续。跨地区的缴费单位，其工伤保险登记由相关地区协商确定，意见不一致，由上一级社会保险经办机构确定。西安电子科技大学出版社（二）工伤保险登记及其相关流程办理工伤保险登记申请需要提交一下材料：（1）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；（2）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；（3）省、自治区、直辖市社会保险经办机构规定的其他有关证件、资料西安电子科技大学出版社工伤保险登记的相关流程西安电子科技大学出版社（三）工伤保险缴费及其流程工伤保险缴费的相关主体是国家机关、社会团体、企业、社会事业单位、个体经济组织等用人单位。缴费主体必须在社会保险经办机构核准其缴费申报后的3日内缴纳工伤保险费。缴费单位申报经核准后，可以采取以下方式缴纳：（1）到开户银行缴纳；（2）到社会保险经办机构以支票或现金形式缴纳（3）与社会保险经办机构约定的其他方式缴纳，如委托银行从代缴单位基本账户中划缴。西安电子科技大学出版社工伤保险缴费的基本流程西安电子科技大学出版社资金筹集企业缴费，个体不缴费费率：总体费率在1%左右（1）差别费率（针对行业）三级行业划分：

劳动和社会保障部2003年《关于工伤保险费率问题的通知》西安电子科技大学出版社三类：风险较高的行业，如石油加工业、煤炭开采业二类：中等风险的行业，如房地产、纺织业一类：风险较小的行业，如银行业、软件业等按行业基金利率缴费浮动费率初次缴费：行业基金费率之后：浮动费率（见下页）西安电子科技大学出版社（2）浮动费率（单个不同企业）

统筹地区的社会保险经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素、一至三年浮动一次费率。150%120%基准费率80%50%西安电子科技大学出版社（四）工伤认定1.工伤认定的主体和时效《工伤保险条例》第17条第1款规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇到特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，如从事远洋运输的职工在运输途中发生事故，要求其单位在30日内申请工伤认定确实难以做到。为了促使用人单位在规定时限内提交工伤认定申请，《工伤保险条例》第17条第4款还规定了用人单位未在规定时限提交工伤认定申请应承担在此期间发生的符合条例规定的工伤待遇等有关费用。西安电子科技大学出版社《工伤保险条例》第17条第2款规定，用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属有权提请工伤认定，有效时限为1年。申请工伤认定是职工的基本权利，《条例》规定了其直系亲属，如配偶、父母、成年子女等有权申请工伤认定。如果工伤职工或其直系亲属不能申请工伤认定，也可以委托其他人申请工伤认定，除非职工放弃这一权利，任何人无权剥夺。西安电子科技大学出版社在实际工作中，工伤认定机构应掌握以下原则

(1)在用人单位的申请时限内，工伤职工或直系亲属、工会组织先于用人单位提出工伤认定申请的，只要符合受理条件（申请资料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围），应当受理；（2）若用人单位在规定期限内也提出申请，认定机构应当向用人单位说明该职工已经申请工伤认定，将用人单位的申请材料补充到该职工的案卷中；（3）职工经工伤认定机构认定为工伤后，用人单位仍未在规定期限内提出工伤认定申请的，用人单位应承担在此期间发生的符合条件规定的工伤待遇等有关费用。西安电子科技大学出版社2.工伤认定申请材料

（1）工伤认定申请表工伤认定申请表是申请工伤认定的基本材料，包括事故发生的时间、地点、原因以及职工工伤伤害程度等基本情况。通过申请表，工伤认定机构对所在单位、职工本人、工伤事故或职业病的现状、原因等有一个简明、清楚的了解。（2）与用人单位存在劳动关系的证明材料劳动关系证明材料是工伤认定机构确定对象资格的凭证。规范的劳动关系证明材料是劳动合同，它是劳动者与用人单位确定劳动关系的法定凭证。如果劳动者与用人单位未签订劳动合同，《条例》规定能证明劳动者与用人关系的材料，如工资单、单位同事的证明等也可作为劳动关系存在的支撑材料。西安电子科技大学出版社(3)医疗机构出具的诊断证明书对于医疗机构出具的在诊断证明书需要注意两点：一是出具诊断证明书的医疗机构应是与社会保险经办机构签订工伤保险服务协议的医疗机构。特殊情况下，也可以是接受事故伤害的紧急救护机构；二是出具职业病诊断证明的应是用人单位所在地或者本人居住地的经省级以上人民政府行政部门批准的承担职业病诊断的医疗机构；或者是市级以上职业病诊断委员会。西安电子科技大学出版社3.工伤认定受理（1）受理主体工伤认定的受理主体是工伤认定机构，按照《工伤保险条例》第11条第1款的规定，工伤认定受理主体就是统筹地区的劳动保障行政部门。西安电子科技大学出版社（2）受理的条件和范围根据《工伤保险条例》第7条第1款规定，工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且受理时效内，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门无论受理还是不受理，都应当书面告知申请人并说明理由。根据《工伤保险条例》第2条规定，中华人民共和国国境内的各类企业、有雇工的个体工商户应当参加工伤保险，为本单位职工或雇工缴纳工伤保险费。值得注意的是，即使用人单位没有参加工伤保险，其职工或雇工的申请也应受理，只是劳动者享受的工伤保险待遇由所在的用人单位支付。西安电子科技大学出版社对于不予受理工伤认定可归纳为三种情况一是申请人提供材料不完整对于这种情况，劳动保障部门当场或在15个工作日内一次性以书面形式告知申请人；二是不在本劳动保障行政部门的管辖范围对于这种情形，应当告知申请人向有管辖权的劳动保障部门提出申请；三是超过了申请时效的。西安电子科技大学出版社4.工伤认定决定（1）工伤认定原则劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，同时应制作《工伤认定决定书》，在20个工日内分别送达工伤认定申请人或其直系亲属。西安电子科技大学出版社在现实生活中，工伤认定应把握以下几点：一是应以承担社会责任作为工伤认定的出发点。只要没有证据否定是工伤，在排除其他非工伤的情形，就应当认定为工伤。工伤保险从民事责任发展到雇主责任以至目前的社会责任，工伤保险作为一种强制的社会保险之所以能够存在，其承担起社会责任是一个重要原因；二是准确把握《工伤保险条例》的规定，把“因工作原因”作为认定为工伤的核心；三是认定为工伤的情形在把握时应主要考虑是否工作原因，视同工伤的情形在把握时应严格掌握法律规定。对于职工在工作时间和工作场所内受到的伤害，是否属于履行工作职责所致，应当劳动保障部门根据具体情况作出判断。在工伤认定工作中，应对各方面情况进行综合分析，没有证据否定职工所受到的伤害与履行工作职责有必然联系的，在排除其他非履行工作职责的因素后，应认定为履行工作职责。西安电子科技大学出版社（2）工伤认定结论工伤认定结论有三种类型有认定为工伤、视同工伤和不得认定工伤。根据修订的《工伤保险条例》应当认定为工伤的情形有：①在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；②工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的；③在工作时间和在工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；④患职业病的；⑤因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；⑥在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；⑦法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。西安电子科技大学出版社根据《工伤保险条例》第15条的规定有下列情形之一视同为工伤：一是在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；二是在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；三是职工原在军队服役、因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有下列情形之一的，不得认定为工伤：故意犯罪的、醉酒或者吸毒的、自残或者自杀的。西安电子科技大学出版社（五）工伤保险待遇申领业务1.工伤保险待遇申领所需资料经劳动保障行政部门认定为工伤，可在结论做出之后30天内向所在区、县社会保险基金管理中心申请工伤保险待遇，并提供如下资料：①《工伤认定书》复印件；②《鉴定结论书》复印件；③工伤医疗费用凭证。门、急诊治疗工伤的需携带医疗费原始收据及费用明细清单、门急诊病历及复印件；急诊住院治疗工伤的需携带医疗原始收据、住院医疗费用明细清单、出院小结或相关的病史材料复印件；现金就医的还需携带由本市医疗保险事务中心出具的《市医疗保险服务窗口医疗结算单》或《工伤医疗费用核定凭证》。④工伤人员的二代身份证正反复印件；⑤工伤人员本人实名制银行结算账户卡（折）原件及复印件；⑥劳动能力鉴定费支付凭证复印件；⑦根据工伤人员的不同情况，另需分别携带下列材料。对于工伤人员配置辅助器具的，需携带劳动能力鉴定机构出具的《配置辅助器具确认书》复印件和配置辅助器具费用支付凭证复印件；对于非全日制从业人员、协保人员，需携带与承担工伤责任的用人单位签订的有效劳动合同或劳务协议或用工登记名册复印件；对于委托他人办理工伤保险待遇申请手续的，需携带委托人的委托书和被委托人的身份证原件及复印件。⑧单位、本人需填写《工伤保险待遇申请表》。西安电子科技大学出版社2.工伤保险待遇一般情形下的待遇支付工伤医疗待遇工伤停工期内的工资福利待遇因工致残待遇因工死亡待遇西安电子科技大学出版社（1）工伤医疗期间的待遇工伤医疗期间的待遇包括停工留薪期间待遇、工伤医疗待遇和其他待遇。在停工留薪待遇期间，原工资保持福利待遇不变，由所在用工单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或情况特殊，经区、县级劳动能力鉴定委员会确认可适当延长，但延长不得超过12个月。工伤医疗待遇是职工因工负伤或者患职业病停止工作进行治疗所享受的待遇，如挂号费、治疗费、住院费等。在这些费中，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤或进行工伤医疗康复治疗期间，除医疗费用全额报销外，还享受住院伙食补助费、工伤职工到统筹地区以外就医的所需交通、食宿费等由工伤保险基金支付以及由伤情所致需要进行护理的人工费。西安电子科技大学出版社（2）因公致残待遇工伤职工可以按照伤残等级工伤保险基等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资；二级伤残为25个月的本人工资；三级伤残为23个月的本人工资；四级伤残为21个月的本人工资；五级伤残为18个月的本人工资；六级伤残为16个月的本人工资；七级伤残为13个月的本人工资；八级伤残为11个月的本人工资；九级伤残为9个月的本人工资；十级伤残为7个月的本人工资。西安电子科技大学出版社伤残等级鉴定为1至6级的工伤职工还可以从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%；二级伤残为本人工资的85%；三级伤残为本人工资的75%；四级伤残为本人工资的70%；五级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳各项社会保险费。生活不能自理的工伤职工在停工期间留薪需要护理的，由所在单位负责。护理人数及护理期间由医疗机构确认，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理以及生活部分不能自理等级支付，其标准为统筹地区上年度职工平均工资的50%、40%和30%。西安电子科技大学出版社生活自理障碍

生活自理范围主要包括下列五项：a)进食：完全不能自主进食，需依赖他人帮助;b)翻身:不能自主翻身;c)大、小便:不能自主行动，排大小便需要他人帮助;d)穿衣、洗漱：不能自己穿衣、洗漱，完全依赖他人帮助;e)自主行动：不能自主走动。护理依赖的程度分三级a)完全生活自理障碍生活完全不能自理，上述五项均需护理;b)大部分生活自理障碍生活大部不能自理，上述五项中三项或四项需要护理;c)部分生活自理障碍部分生活不能自理，上述五项中一项或两项需要护理。西安电子科技大学出版社职工工伤与职业病致残等级分级一级器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，或完全或大部分或部分生活自理障碍。二级器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，或完全或大部分或部分生活自理障碍。三级器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或部分生活