《外科护理学》第十二章-乳房疾病病人的护理

外科护理学——第十二章乳房疾病病人的护理急性乳房炎病人的护理1乳腺癌病人的护理2乳房良性肿瘤病人的护理3急性乳房炎病人的护理01病因急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染，好发于产后3～4周哺乳期，以初产妇多见，也称产后乳房炎。多为金黄色葡萄球菌感染所致，少数为链球菌感染。（1）乳汁淤积（2）细菌入侵除因病人产后抵抗力下降外，还与下列因素有关：护理评估（一）健康史了解有无乳头破损或皲裂。了解病人有无发育不良，如过小或凹陷；哺乳是否正常，乳汁能否完全排空，有无乳汁淤积；护理评估（二）身体状况炎性硬块或脓肿。患侧乳房局部红、肿、发热、压痛。同一乳房可同时存在数个炎性病灶而先后形成多个脓肿，脓肿可以是单房或多房性。表浅脓肿可自行向外溃破，亦可穿破乳腺管自乳头排出脓液；深部脓肿除可缓慢向外溃破外，也可向深部穿至乳房与胸肌前的疏松组织中，形成乳房后脓肿。常伴患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛。1.局部表现患侧乳房胀痛，继之出现高热、寒战，脉率加快。严重感染者可并发脓毒症。2.全身表现护理评估（三）心理－社会状况由于影响哺乳，且病人对此病缺乏正确的认识，会导致焦虑、恐惧等不良情绪，造成较大的身体和心理压力。护理评估（四）辅助检查实验室检查诊断性穿刺血常规检查可见血白细胞计数及中性粒细胞比例均升高。在乳房肿块波动最明显的部位或压痛最明显的区域穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成。护理评估（五）治疗要点及反应1

.一般处理：

①患乳停止哺乳，并排空乳汁。②局部热敷或理疗，促进血液循环，有利于早期炎症消散；水肿明显者可用25%硫酸镁溶液湿热敷。③感染严重或并发乳瘘者常需终止乳汁分泌，可口服己烯雌酚1～2mg，每天3次，共2～3天；或肌内注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，至收乳为止。2

.抗生素应用原则：为早期、足量。选用青霉素类抗生素，或根据脓液细菌培养和药敏试验，选择有效的抗生素。护理评估3

.中药治疗：服用清热解毒类中药及用金黄散或鱼石脂软膏局部外敷。4

.脓肿处理：切开引流。深部脓肿波动感不明显，可在超声波引导下定位穿刺明确诊断后再行切开引流。应注意：①切口呈放射状至乳晕处，以避免损伤乳管发生乳瘘；乳晕部脓肿可沿乳晕边缘做弧形切口；乳房深部或乳房后脓肿可在乳房下缘作弓形切口。②分离多房脓肿的房间隔膜以利引流；③为保证引流通畅，引流条应放在脓腔最低部位，必要时另加切口作对口引流。护理诊断及合作性问题焦虑与乳房感染有关。急性疼痛与乳房肿胀、感染、脓肿切开引流有关。体温过高与炎症反应有关。123知识缺乏缺乏围产期乳房保健知识。41）病人的焦虑感减轻或消失。2）病人乳房疼痛缓解或消失。3）病人的体温恢复正常，感染中毒症状缓解或消失。4）病人获得哺乳期乳房卫生保健常识。护理目标护理措施（一）一般护理加强哺乳期护理，以增强抵抗力，促进产后恢复，防止并发症。1）饮食：高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，保证足量水分的摄入。2）休息：注意休息，适当运动，劳逸结合。3）个人卫生：养成良好的产褥期卫生习惯，勤更衣，定期沐浴，保持口腔、皮肤和阴部的清洁。护理措施（二）病情观察定时测量体温、脉搏、呼吸，了解血白细胞计数及分类变化，必要时血培养及药敏试验。护理措施（三）治疗配合（1）患乳暂停哺乳（2）促进局部血循环（3）对症处理（4）伤口护理护理措施（四）心理护理鼓励病人说出焦虑的原因，介绍乳腺炎防治的相关知识，指导病人及家属合理喂养婴儿，消除其焦虑不安的心理。护理措施（五）健康指导保持乳头和乳晕清洁；纠正乳头内陷；养成良好的哺乳习惯；注意婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎症；乳头、乳晕破损或皲裂者：暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳。症状严重时应及时就诊。护理评价1）病人的焦虑感是否减轻或消失。2）病人乳房疼痛是否缓解或消失。3）病人的体温是否恢复正常，感染中毒症状是否缓解或消失。4）病人是否获得哺乳期乳房卫生保健常识。乳腺癌病人的护理02病因乳房癌多发生于40～60岁、绝经期前后的妇女。病因尚未完全阐明。乳腺是雌激素、孕激素、泌乳素等多种内分泌激素的靶器官，其中，雌酮、雌二醇与乳腺癌的发病有直接的关系。乳房癌发生的易感因素包括：1．遗传因素：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。2．内分泌因素：月经初潮年龄早、绝经年龄晚、未生育或初次生育年龄超过35岁者。3．部分乳房良性疾病：乳腺小叶上皮有高度增生或不典型增生者。4．饮食因素：营养过剩引起的肥胖或脂肪摄入过多，都会增加乳腺上皮细胞对雌激素的敏感性，使乳腺癌的发病率增加。5．其他：环境因素（如长期接触放射线）、生活方式（口服避孕药）和精神因素等。病理（一）病理类型早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破基膜，向间质浸润）及早期浸润性小叶癌（癌细胞突破基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围），此型仍属早期，预后较好。23浸润性特殊癌：括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌和鳞状细胞癌等。此型癌细胞一般分化程度高，预后尚好。4浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌等。此型是乳腺癌中最常见的类型，分化程度较低，预后较差。其他罕见癌：包括分泌型（幼年型）癌、富脂质型（分泌脂质）癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变等。5非浸润性癌：即原位癌，包括导管内癌（癌细胞未突破基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜）、乳头湿疹样癌，此型属早期，预后较好。1病理（二）转移途径3血运转移乳房癌细胞可直接侵入血循环而发生远处转移。2淋巴转移可循乳房淋巴液的多条输出途径扩散。1局部浸润癌细胞直接蔓延浸润皮肤、胸肌及胸筋膜等周围组织。护理评估（一）健康史有无家族史，有无乳腺良性疾病史等。了解病人有无与乳腺癌发病相关的高危因素，如年龄、月经史、生育史、哺乳情况、饮食习惯、生活环境等；护理评估（二）身体状况1.乳房肿块常无自觉症状，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现乳房外上象限（45%～50%）、乳头、乳晕处（15%～20%）或内上象限（12%～15%）有无痛性、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清且不易推动。2.乳房外形变化表现为乳房局部隆起；若癌肿侵及Cooper韧带（乳房悬韧带），癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部癌块侵及乳管可使乳头内陷；若皮下淋巴管被癌细胞堵塞可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈现“橘皮样”改变。晚期癌肿增大与皮肤和胸壁粘连，出现多数坚硬小结或条索，有时皮肤溃破而形成溃疡。少数病人有乳头血性溢液。护理评估3.转移征象发生淋巴转移后，可有患侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结肿大，质硬，甚至融合成不规则团块。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。例如，肺转移可出现胸痛、气急；骨转移可出现局部疼痛；肝转移可出现肝肿大、黄疸等。4.特殊类型乳腺癌的表现①炎性乳腺癌：多见于年轻女性，表现为乳房局部皮肤呈现红、肿、热、硬，似急性炎症，不久便累及整个乳房。预后极差，病人常在发病后数月内死亡。②乳头湿疹样癌：乳头和乳晕皮肤发红、糜烂，如湿疹样，进而形成溃疡，伴有瘙痒、灼烧感，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。本病恶性度低，发展慢，预后好。护理评估（三）心理－社会状况面对癌症对生命的威胁以及各种复杂的治疗（如手术、放疗、化疗），病人常产生恐惧、焦虑等不良心理反应；手术切除乳房对女性来说意味着失去第二性征和哺乳功能，对病人的身心打击是巨大的，会给病人带来精神困扰；病人家属尤其是配偶，对本病及其治疗、疾病预后的认知程度和心理承受能力对人的心理有较大的影响。护理评估（四）辅助检查①X线检查：钼靶X线可发现较小肿块和钙化灶，并能较为清晰地观察乳房的形态和结构。②

B超：能提示乳房肿块形态和质地，可显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。③

近红外线扫描：利用红外线透照乳房时，可显示乳房内的肿块。红外线还可显示肿块周围的血管情况。④活组织病理检查：是确定肿块性质最可靠的方法。目前常用细针穿刺肿块吸取活组织细胞的检查方法。护理评估（五）治疗要点及反应目前多采取以手术治疗为主，手术治疗是最根本的治疗方法，辅以化疗、放疗、内分泌治疗以及生物治疗等的综合治疗方法。常用的手术方式有乳腺癌术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、全乳房切除术和保留乳房的乳腺癌切除术。目前主张缩小手术范围，同时加强术后综合辅助治疗。护理诊断及合作性问题2自我形象紊乱：与乳房或邻近组织切除身体外观改变有关。1恐惧、焦虑：与对癌症的恐惧、乳房缺失后的忧虑有关。4潜在并发症：与术后切口感染、患侧上肢水肿、皮瓣坏死。3知识缺乏：缺乏有关术后上肢功能锻炼及乳腺癌预防的相关知识。1）病人焦虑症状减轻。2）病人能主动应对自我形象的变化。3）病人能正确进行功能锻炼、自我保健。4）病人未发生术后并发症，或并发症能被及时发现和正确处理。护理目标护理措施（一）术前护理1

.心理护理：多了解和关心病人，加强心理疏导，向病人和家属耐心解释手术的必要性和重要性，解除其思想顾虑。介绍病人与曾接受过类似手术且已痊愈的妇女沟通，通过成功者的现身说法帮助病人度过心理调适期，使其相信一侧乳房切除不影响正常的家庭生活、工作和社交；告知病人今后行乳房重建的可能，鼓励其树立战胜疾病的信心、以良好的心态面对疾病和治疗。2

.终止妊娠或哺乳：病人若处于妊娠期或哺乳期，应立即终止妊娠或停止哺乳，以免因激素作用活跃而加快乳腺癌的发展。3

.做好术前常规准备：①皮肤准备：对切除范围大、考虑植皮的病人，需做好供皮区皮肤准备；乳房皮肤有溃疡者，术前每天换药；乳头凹陷者应清洁局部。②呼吸道准备：加强口腔护理；训练病人腹式深呼吸和有效咳嗽、排痰。护理措施（二）术后护理1．一般护理1）体位：手术后麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位，以利呼吸和引流；2）饮食：术后6h无恶心、呕吐等麻醉反应者，即可进流质饮食，以后逐渐进普食。注意提供足够的热量、蛋白质、维生素，以利康复。2．病情观察1）严密观察生命体征的变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，并予以记录。2）对扩大根治术后病人还应注意有无胸闷、呼吸困难的情况，及时报告医生。3）观察手术侧上肢皮肤颜色和温度、感觉、运动、有无肿胀等，若皮肤发绀、肢端肿胀、皮温降低、脉搏不清或肢端麻木，应协助医生及时调整绷带的松紧度。4）了解皮瓣的颜色、有无皮下积液。3．治疗配合防止皮瓣滑动；维持有效引流；预防并发症；指导患侧上肢功能锻炼。4．心理护理术后继续给予病人及家属心理上的支持。鼓励夫妻双方坦诚相待，诱导正向观念，正确面对现状；鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响，表达对其同情和提供改善自我形象的措施或方法。注重保护病人隐私。在护理等操作时避免过度暴露手术部位，必要时用屏风遮挡。护理措施5．健康指导1）活动：术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物。2）避孕：术后5年内应避免妊娠，以免促使乳腺癌的复发。3）放疗或化疗：放疗期间注意保护皮肤，出现放射性皮炎应及时就诊。化疗期间定期复查肝功能、血常规，一旦出现骨髓抑制现象（血白细胞计数＜4×109/L），应暂停放、化疗。4）义乳或假体：提供病人改善自我形象的方法：①介绍假体的作用和应用；②出院时暂佩戴无重量的义乳（有重量的义乳在治愈后佩带），乳房硕大者，为保持体态匀称，待伤口一期愈合后即可佩带有重量的义乳；③衣着不过度紧身；④根治术后3个月行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体植入。5）自查：病人于术后每月自查一次，健侧乳房每年X线摄片检查1次，以便早期发现复发征象。护理措施护理评价1）病人焦虑症状是否减轻。2）病人能否主动应对自我形象的变化。3）病人能否正确进行功能锻炼、自我保健。4）病人有无发生术后并发症，或并发症是否被及时发现和正确处理。乳房良性肿瘤病人的护理03病因及发病机制乳房纤维腺瘤发病的主要原因与雌激素水平过高密切相关，为乳房小叶内纤维细胞良性增生形成的肿瘤，好发于18～25岁的青年女性。乳管内乳头状瘤是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤，病因尚未确定，可能与雌激素过度刺激造成局部乳头状生长有关，好发于40～50岁的经产妇，75%的病例发生于在进乳头的大乳管壶腹部，瘤体较小，表面带绒毛，有很多壁薄的血管，故容易出血。乳腺囊性增生病常发生于30～50岁的中年妇女，与内分泌紊乱导致体内雌激素、孕激素比例失调有关。护理评估（一）健康史了解病人的月经史、生育等；有无家族史。了解病人的发病年龄，乳房疼痛及肿块是否随月经周期而变化；护理评估（二）身体状况乳房纤维腺瘤主要为无痛性乳房肿块，好发于乳房外上象限，多为单发，约占75%，少数属多发。肿块呈圆形或椭圆形，质韧有弹性，表面光滑，与周围腺体分界清楚，易于推动，生长一般较缓慢，其大小与月经周期无关。除肿块外，病人常无自觉症状，多为偶然扪及。乳房纤维腺瘤一般病人无自觉症状，乳头溢液为主要表现，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。因瘤体较小，不易触及。大乳管内乳头状瘤，可在乳晕区扪及直径数毫米的小结节，质软、可推动，轻压肿块可从乳头溢出血性液体。乳管内乳头状瘤乳腺囊性增生病突出表现为乳房周期性疼痛和肿块，疼痛呈持续性胀痛，与月经周期有关，月经来潮前疼痛加重，月经后疼痛缓解或消失，有时整个月经周期都有疼痛。体检发现乳腺内有弥漫性增厚，可局限于腺体的一部分，也可累及整个乳腺。肿块呈颗粒状、结节状或片状，质韧而不硬，病变区与周围乳腺组织分界不明。腋窝淋巴结无肿大。少数病人可伴有乳头黄绿色、棕色或血性溢液。乳腺囊性增生病护理评估（三）心理－社会状况因担心肿块可能为恶性，乳管内乳头状瘤出现乳头血性溢液，病人常有沉重的心理负担，易产生焦虑、恐惧等心理反应。护理评估（四）辅助检查超声波检查：纤维腺瘤显示肿块为实质性，边界清楚。乳腺囊性增生时乳腺内呈现不均匀的低回声区，囊肿部位表现为无回声区。23病理检查：乳头分泌物细胞学检查、活体组织检查有助于明确诊断。4乳腺导管造影：可明确乳管内肿瘤的大小和部位。乳管内镜检查：即将一根内径小于1mm的光导管自乳头的溢液管口插入，通过内镜成像技术观察乳腺导管内的情况。5钼靶X线摄片：纤维腺瘤显示肿瘤阴影为圆形或椭圆形，形态规则，边缘光滑，密度较周围组织略高且均匀。乳房囊性增生腺体边界不清，但无乳腺癌病人出现的毛刺现象。1护理评估（五）治疗要点及反应（1）乳房纤维瘤唯一有效的治疗方法是手术切除：肿瘤虽为良性肿瘤，但有恶变的可能，尤其是妊娠可使纤维腺瘤增大，因此妊娠前、后期发现的纤维腺瘤应尽早行手术切除。肿块常规送病理检查。（2）乳管内乳头状瘤一般属良性，恶变率为6%～8%，应尽早行手术治疗，切除该乳管及周围的乳腺组织。手术后常规行病理检查。护理诊断及合作性问题2疼痛：与腺体增生有关。1焦虑：与担心肿块恶变有关。3知识缺乏：缺乏疾病防治的相关知识。1）病人情绪稳定，能积极配合治疗。2）病人疼痛感减轻或消失。3）病人获知疾病防治的相关知识。护理目标护理措施（一）病情观察暂不手术者密切观察肿块的变化，教会病人在每次月经期第7～10天进行乳房自检，每3～6个月去医院复查，以便及时发现恶变。护理措施（二）对症处理乳腺囊性增生病的病人选择宽松的内衣托起乳房，减少对腺体的刺激；遵医嘱给予药物缓解乳房疼痛症状。护理措施（三）伤口处理行肿瘤切除术后，保持切口敷料清洁干燥，按时回院换药。护理措施（四）心理护理介绍疾病的相关知识，消除病人的思想顾虑。护理评价1）病人情绪是否稳定，能否积极配合治疗。2）病人疼痛是否减轻或消失。3）病人是否获知疾病防治的相关知识。外科护理学——第十七章外科急腹症病人的护理

外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。因此，加强病情观察和动态评估并及时采取正确的护理措施是十分重要的。1）腹腔内脏器急性炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2）胃肠急性穿孔：如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3）空腔脏器梗阻或扩张：如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4）腹腔脏器破裂或扭转：如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。5）腹腔内血管病变：如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。病因急腹症的鉴别某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是：①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状，但一般先发热或先呕吐后才腹痛，或者呕吐与腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。（一）内科腹痛特点急腹症的鉴别妇科腹痛特点包括：①以腹部或盆腔内疼痛为主。②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。例如，急性盆腔炎常伴有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，会突发剧痛；育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。③妇科检查可明确疾病诊断。（二）妇科腹痛特点急腹症的鉴别外科腹痛特点包括：①一般先有腹痛，后出现发热、呕吐等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。（三）外科腹痛特点急腹症的鉴别炎症性病变的表现包括：①一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；②体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多；③有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。1．炎症性病变穿孔性病变的表现包括：①腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛；②迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著；③可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；④可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。2．穿孔性病变急腹症的鉴别出血性病变的表现包括：①多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等；②以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量积血可叩出移动性浊音；④腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。3．出血性病变梗阻性病变的表现包括：①起病较急，以阵发性绞痛为著；②初期多无腹膜刺激征；③结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。4．梗阻性病变急腹症的鉴别绞窄性病变的表现包括：①病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛；②易出现腹膜刺激征或发生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现；④根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。5．绞窄性病变护理评估（一）健康史1）了解发病前饮食情况：急性腹痛常与饮食有关，如有溃疡病史者在饱食后突然发生上腹剧痛可考虑为溃疡病穿孔；酗酒饱食后上腹痛可考虑为急性胰腺炎；吃油腻食物常是胆绞痛发作的诱因。2）询问既往疾病史：既往有腹部手术史者出现慢性或急性腹痛，多是粘连性肠梗阻。高血压、高血脂、动脉硬化患者易发生肠系膜动脉栓塞或血栓形成，导致肠管坏死。3）有无不当运动史：饱餐后剧烈活动时突然腹痛可能是肠扭转。护理评估（二）身体状况（1）转移性腹痛：转移性腹痛是指某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔，如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牵涉性腹痛：牵涉性腹痛是指腹痛的同时其他部位也发生疼痛，即某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。研究认为其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。例如，胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛；肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。1．腹痛的部位及范围护理评估（二）身体状况腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体分为持续性剧痛和阵发性绞痛。（1）持续性剧痛持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致。例如，溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈持续锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征是持续性疼痛，阵发性加剧。（2）阵发性绞痛阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2．腹痛的性质护理评估（二）身体状况一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。例如，溃疡病穿孔呈刀割样锐痛，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。3．腹痛的程度护理评估（二）身体状况1）呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；低位肠梗阻时呕吐物呈粪臭样；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。2）腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。3）大便：肛门停止排便、排气提示有肠梗阻；腹腔脏器炎症伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液血便提示肠套叠等肠管绞窄。4）发热：腹痛后发热，提示有继发感染。5）黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。6）血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。4．腹痛的伴随症状护理评估（二）身体状况1）望诊：注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2）触诊：重点检查腹部压痛处，该部位通常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。3）叩诊：膈下感染于季肋区叩痛明显。4）听诊：肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失；胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音。5）直肠指检：是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。5．腹部体征护理评估（三）心理－社会状况外科急腹症由于起病急、病情重、发展迅速，病情多变，病人产生强烈的恐惧感。护理评估（四）辅助检查1）腹腔穿刺：根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性）、颜色深浅、混浊度或涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，可估计急腹症的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤进行此项检查，常能得到有重要价值的评估资料。护理评估（四）辅助检查3）其他检查：根据急腹症的可能病变或病情需要，评估尿量，成人尿量应＞30mL/h，若尿量减少，表示体液不足；评估血红蛋白和红细胞比容，确定有无内出血；评估白细胞计数，白细胞升高提示可能有感染；评估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明显升高，这有助于区别其他病因；评估大便情况，注意大便次数、性质、是否带血。另外利用X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查，对进一步查明病变部位及性质都有一定意义。护理评估（五）治疗要点及反应外科急腹症多需急症手术治疗，具体内容参见各个疾病的治疗要点及反应。护理诊断及合作性问题2急性疼痛：与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。1恐惧：与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。3体温过高：与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。4体液不足：与限制摄入（禁饮食）和丢失过多（发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等）有关。5潜在并发症：休克、腹腔脓肿。1）病人恐惧减轻，情绪稳定，能配合诊疗护理工作。2）病人腹痛缓解，自述可忍耐。3）病人的体温恢复正常。4）病人体液不足的状况得以改善。5）病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和正确处理。护理目标护理措施（一）一般护理1）体位：一般情况良好或病情允许时，宜取半卧位。2）饮食：根据病情及医嘱做好饮食管理。一般病人入院后都暂禁饮食。对诊断不明确或病情较重者必须严格禁饮食。3）其他护理工作：做好物理降温、口腔护理、生活护理等。护理措施（二）病情观察病情观察包括：①定时观察生命体征变化。注意有无脱水等体液紊乱或休克表现；②定时观察腹部症状和体征的变化，如腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵涉性痛。腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化。同时注意观察并分析有关伴随症状（呕吐、腹胀、发热、大小便改