住院医师运行病历检查评分表（医院肿瘤科表格模板）_第1页
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文档简介

住院医师运行病历检查评分表科室：住院医师：病人姓名：住院号：主要诊断：检查项目病历内容要求满分得分住院病历完成时间24小时内3一般项目姓名、性别、年龄、职业等1主诉简明、扼要、完整2现病史起病时间、诱因、症状、加重及缓解因素、诊断及治疗经过、具有鉴别意义的阴性病史、发病后一般情况8既往史等既往史、个人史、家族史等（大病历应包括系统回顾）2体格检查各大系统无遗漏、阳性体征准确10有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏专科检查无遗漏辅助检查重要的辅助检查结果2诊断主要诊断、次要诊断完整、规范3签字字迹清楚1病例摘要简洁、明了、重点突出2首次病程记录完成时间8小时内3病历特点归纳简洁明了、重点突出3诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持10鉴别诊断结合病人、分析有条理，思路清晰10诊疗计划简明合理，具体8病程记录时间病危>1次/天，病重>1次/2天，病情稳定1次/3天3内容准确反映症状、体征变化及诊治过程、有病情分析12辅助检查结果有记录及分析重要医嘱更改理由充分、记录及时交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求重要操作、抢救记录及时、完整病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出指导医师在规定时间内完成5查房记录记录真实、层次清楚、重点突出其他医疗文书会诊单书写：填写完整、会诊目的明确2重病通知书填写及时、完整2特殊诊疗知情同意书填写准确。有委托书、家属签字2院内感染、传染病报告：准确及时，无漏报2病历规格书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他人签字4合计100考核专家:

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