问诊课件-参考模板

问诊三基三严培训001问诊概述002问诊职业态度003问诊方法与技巧004问诊的内容005问诊实践与提目

录001问诊概述问诊水

平”问诊是体现病医生水平高低的“试金石”,也是医生诊断

水平高低的一

“奥秘“凡大医者，言谈举止皆有深厚的“问

诊”功底，尽显

“博学、严谨、睿

智”的大家风范!医

学大

家问

诊

高

手

病

例分

析患者男，31岁。主诉反复发热9个月。患者体温始终在37.8~39℃波动，无受凉史，无咳嗽

、

咽痛、胸痛、腹痛、脲急、尿痛、尿频等症状，无体重改变。查体未发现有明确的阳性体征。在长达9个月的病程中，先后有12位医生负责该病人的医疗工作。考虑病人可能患有各种致病微生物的感染以及自身免疫系统疾病；先后多次进行针对结核病、伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、疟疾、风湿热、类风湿性关节炎上红斑狼疮等的实验室检查，结果均为阴性。按肌纤维炎治疗，不能完全控制体温。第13位经治医生接班后，仔细地回顾了病人的全部病历，重新询问病史，了解到病人在发病前曾回内蒙古老家接触到刚刚生下来的羊羔。同时，这位医生在阅读文献中发现有作人静脉输用高浓度的葡萄糖可以提高布氏杆菌病的检出率。果然，再次进行实验室检查布氏杆菌病的诊断。经过有针对性的治疗，病人体温很快恢复正常，治疗好转出院。问诊起到决定

性作用，明确

诊

断

方

向

任何仪器检查

都不能代替问问诊是诊断疾病的最基本也是最重要的手段经过分析、综合、全面思考是出临床判断的一种诊法了解疾病的发生发展情况治疗经过、既往健康医师与病人或其知情人交谈方式目

的方法提供线索

避免误诊1、

问诊所得的资

料可以为选择其他的检查措施提供线索2、临床工作中有些

疾病的诊断仅通过

问诊即可基本确定，

如感冒获得信息疾病早期阶段病人可以感受到某些特

殊的不适，但体格

检查、实验室检查、甚或特殊检查可能

皆无阳性发现，问

诊所得的资料却能

更早地作为诊断的

依据。1、详细和确切地了解病情，避免漏诊

或误诊。2、掌握病人的思想动

态

，消除不良影

响，提高诊疗效果问诊的重要意义002问诊职业态度问诊的职业态度及行为一)仪表和礼节1、医生的外表形象非常重要，有助于密切并促进医患关系的和谐，从而使病人感到亲切温暖，获得病人的信任，愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。2、粗鲁傲慢，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。(二)自我介绍问诊开始时要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的姓学槃(三)举止和态度问诊者要举止端庄，态度和谒,例如视线、姿势

面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语苦交流或体语适当的发挥

可以

消除与病人之间的障碍

增进关系和谐，使病人感到轻

松自如，易于交流。

问诊的职业态度及行为宜直呼其名。通过作简短而

随和的交谈，使病人情绪放(四)赞扬和鼓励病人身患疾病必然带来心理和情绪上的变化，这对病情

初诊治都是极为不利的。在问

诊过程中要注意妥善地运用一

些语言行为

间断地给予肯定

和鼓励，使病人受到启发鼓舞，

而积极提供信息，促进病人的

合作，这对增进与病人的关系

大有益处。

问诊的职业态度及行为问诊的职业态度及行为(五)、关心与帮助1关心病人对疾病的担心和对诊断治疗的理解，启发诱导出隐藏的忧虑；2、

关切疾病对病人及其家庭生活和自我形象的影响，以消除病

大的顾虑；3、关心病人的期望、目的和要求判断病人最感兴趣和最需要解决的问题，并给予适当的教育4、关心病人现有的资助来源情况，鼓励病人设法寻找资助。003问诊方法与技巧(一)问诊的对象尽量直接询问病人。对危重病人或意识障碍的病大可由发病时在场者及了解病情的人代诉。对小儿患者则主要询其父母。(

二

)zu

织安排zu织安排整个问诊的结构，包括引言、主体(主诉、现病史过去史、系统回顾、个人史、家族史)和结束语。询问者应按项

目的序列系统地问病史

对交谈目的、进程、预期结果心中有数。

问诊的方法与技巧(三)时间顺序指疾病症状或体征出现的先后次序。询问者在核实所得资料的同时，应问清症状开始的确切时间，跟踪整个演变过程，避免遗

漏重要的资料。如有几个症状同时出现，有

必要确定其先后顺序。(四)过渡语言询问着在转换问诊项目时，向病人说明

问诊的方法与技巧问清症状开始时间

跟踪整个演变过程即将讨论的新项目及其理由。(五)问诊进度如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题，有时允

许有必要的停顿(如在回顾思索时)。不要急促地提出一连串的问题，使病人没有时间去考虑答案。

问诊的方法与技巧(六)问题类型1一般问题。常用于问诊的开始，用一般的问话获得疾病的大量资料，让病人象讲故事一样叙述他的病

情。如“你今天来，有哪里不舒服?”待获得一些信息后-,再有侧重地追问一些具体问题。2=特殊问题：用于收集一些特定的有关细节。如“你何时开始腹痛

呢?”,“有多久了?是锐痛还是

钝痛?”提示特殊问题要求获得的信息

更有针对性。

问诊的方法与技巧

问诊的方法与技巧一般问题医

生

阿

姨!

你

这

次

怎

么

不

舒

服到医院来的?病人：我头晕、心慌、腹胀失

眠。年轻医师

方向性错误

此病非此病特殊问题医生：阿姨!你这次看病最主

要的不舒服是什么?最想解决

什么问题?病人

XX-腹胀消化系统为原发病

头号、心慌、失眠为

继发症状。。。失眠精神疾病为原发病，必为继发症状。。头晕神经系统为原发病，

心慌、腹胀、失眠为

继发症状。。。心慌心血管系统为原发病

头晕、腹胀、失眠为

继发症状。。确定方向确定疾病的诊断方向(七)重复提问有时为了核实资料，需要就同样的问题多问几次，重申要点。但

无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任。(八)小结和记录为防止遗漏和遗忘病史，询问者对病人每项陈述应做全面而重点

的记录小结。问诊大致结束时，尽

可能有重点地重述一下病史让病人

听，着病人有无补充或纠正之处

以提供机会核实病人所述的病情或

澄清所获信息。

问诊的方法与技巧T(九)语言要通俗易懂病人能够理解询问者的话，避免使用医学术语发问。不应使用具有待定函义的医学术语，如“里急后重”(鼻衄”“隐血”、“谵语”等。(十)引证核实为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。如果提供了特定的诊断和用药，就应问明该诊断是如何

作出的及用药剂量等。例1病人：“我有冠心病”。询问者：“请问你是在哪一家医院做了什么检查确诊的?”例2:病人：“我有支气管哮喘?询问者：“请问你哪年发病的?”

问诊的方法与技巧通俗易懂

引证核实(十一)抓住重点，分清主次一病人在陈述病史时，可能主次不分，杂乱无章。要抓住重点分清主次，对主诉和与本病有关的内容要深入了解，对病人的陈述要分析和鉴别。(十二)要实事求是，忌主观臆断有的病人对记忆不清的病史

回答问题顺口称“是”;有的病人对自己的病情感到恐惧，有可能隐瞒真象或夸大病情、不说实话或自己编造病情。询问者要以实事求是的科学态度正确分析判断，发现不可靠的或含糊不清之处，要反复询问，从不同角度询问，以求获得可靠

病史。切忌主观臆断，先入为主。轻易下“结论”

随便告诉病

人患的什么病，但也不能轻易对病人持怀疑态度。

问诊的方法与技巧(十三)避免暗示性套问可有目的、有计划地提出一些问题，以引导病人供给正确而有助于诊断的资料。但必须防止暗示性套问或有意识地诱导病人提供符合询问者主观印象

所要求的材料。如对放射痛，这样获取

的病史就比较客观、真实。(十四)鼓励病人提问问诊时让病人有机会提问是非常重要的，因为病人常有些疑问需要再解

释，同时也会想起一些在询问者特殊提

问前不曾想到的新问题，能提供更多信

息，通常是在每个主要项目交谈结束时进行，问诊结束前再重复。问诊的方法与技巧(十五)其他值得注意的问题1、隐私：对病人“隐私”要保密，有关泌尿生育系统病史，问诊时声音要低，语言要婉转2、问诊时间：

一般不超过40min,

但除了危重病人外，亦不应过于简短，低于10min。3、危重病人在作扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，待病情好转后再作详细询问病史及其它检查，以免延误治疗。4、其它医疗单位转来的病情介绍或病历摘要：应当给予足够的重视。但只能作为参考材料；还须亲自保护隐私

问诊的方法与技巧,以作为诊断的依据。(七六)承认经验不足当询问者的知识水平不足以提供足够的信息及适当医嘱时，应承认自己经验不足，遇到自己不懂的问题时，应承认

并立即设法为病人寻找答案。结束语：问诊结束后，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求和希望；明确地讲明今后的诊疗计划/包括询问者和病大今后要做的王作，以及预约下一次就诊时间等。

问诊的方法与技巧1、患者此刻特别难受?2、是否患者不能能表达?3、有无语言障碍?4、是否被疾病吓到?5、医生是否自己太紧张?6、是否自己言行影响了医患关系?十7、是否患者对自己信任度不够?

问诊的方法与技巧遇到困难时004问诊的内容问诊的

内

容一般项目1、包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地_民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。2、若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。3、记录年龄应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替

,因年龄本身亦具有诊断参考意义。1

、主诉病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，即就诊最主要原因。2、主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，并注明疾病发生到就诊的时间。如

“发热、咳嗽州右胸痛二天”“多饮、

多食、多尿伴消瘦三年”“腹痛、呕吐

伴腹泻四小时”等。问诊的

内

容二

)

主

诉包括疾病的发生、发展及演变的全过程，1.起病情况(缓急)与患病的持续时间?2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。3.发作原因与诱因。4.病情发展与演变(按时间顺序记录主要症状发展和其他有关症状的情况)。5.伴随症状。6.诊断、治疗经过(药物、剂量、疗效等)。7.患病以来的一般情况(精神、食欲一体重改变、睡眠及大小便等情况)。8.归纳、小结，再度核实。

问诊的

内

容(三)现病史1.病人既往的健康状况。2.过去曾患过的疾病(包括各种传染病),特别是与现病有密切关系的疾病史。记述时应注意不要和现病史混淆。3.外伤、-手术、意外事故和预防接种史。4.过敏史(对药物、食物及环境因素)。5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。6.记录顺序一般按年、月的先后排列。问诊的

内

容(

四

)既往史应记录阳性和有临床意义的阴性项目(避免重复)。1、呼吸系统；2、"循环系统；3、,消化系统4、泌尿系统；5、造血系统6、内分泌系统和代谢7、神经精神系统；8、肌肉骨骼系统；为避免患者或医生忽略或遗漏有关内容，按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及与本次疾病之间是否存在着因果关系。问诊的

内

容(

五

)

系

统

-

回

顾容(

六

)

个

人

史个人史：与健康和疾病有关的个人经历。1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量等。4.冶游史有无不洁性交，是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。问诊的

内(七)婚姻史记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。(八)月经史女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄，月经周

期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带，末次月经日期、

-闭经日期，绝经年龄等。(九)生育史病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄，人

工流产或自然流产的次数，有无早产、死产、手术

产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有

无生zhi系统疾病。问诊的

内

容婚姻、月经、生育史无数的教训总结问诊的

内

容(士呼家族史指病人家族中有关成员的健康状况等1.双亲的年龄及健康情况(儿科包括祖父母、外祖父母)。2:配偶的年龄和健康情况。3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况。4.子女的年龄及健康情况。5.家族中有无与患者同样的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些

非直系亲属。内

容(十一)结束1.实施健康教育，如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等。2.让病人提出并讨论任何附带问题、对疾