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文档简介

患者病情记录及查询制度第一章总则第一条目的和依据为了规范患者病情记录的管理，提高医院病情记录的准确性和可靠性，保障医疗质量和患者权益。本制度的订立依据为《医疗机构管理条例》等相关法律法规。第二条适用范围本制度适用于医院内全部临床科室的患者病情记录及查询工作。第二章患者病情记录第三条记录要求患者病情记录应包含患者基本信息、重要病情表现、诊断与治疗方案、医嘱等内容。记录应真实、准确、完整、规范，使用专业术语，避开模糊不清和个人主观推断。第四条记录方式患者病情记录可采用纸质记录或电子记录的方式。对于专科病房应推行电子记录系统，确保病情记录及时、准确。第五条记录时间和签名患者病情记录应当及时完成，标明记录的时间、记录者和签名。签名应为医务人员真实的姓名和职称，禁止使用化名或代签。第六条病历质控医务质控部门应对患者病情记录进行定期检查和质量评估，并向相关科室反馈看法和建议。发现记录不规范、不完整等问题，应及时矫正并记录整改情况。第三章患者病情查询第七条查询权限患者本人有权查询本身的病情记录，但需遵守医院规定的查询程序。医务人员和其他授权人员可以依据工作需要查询患者的病情记录。第八条查询申请与审批医务人员和其他授权人员需要查询患者病情记录时，应按规定填写查询申请表，经相关负责人审批后方可查询。医务人员查询患者病情记录的申请应在与工作相关的前提下进行，禁止滥用查询权限。第九条查询结果保密查询患者病情记录的查询人员应保守查询结果，禁止私自泄露患者隐私信息。查询结果只能在医疗工作中使用，严禁用于其他非工作目的。第十条查询备案和监督医院应建立查询备案制度，记录查询人员的查询行为以及查询目的。监督部门应定期对查询行为进行检查和监督，对违规行为进行处理。第四章法律责任第十一条违规处理对于未按规定记录患者病情或不及时记录病情的责任人员，医院将依法予以相应的批判教育或纪律处分。对于未经授权查询患者病情记录、私自泄露患者隐私信息的责任人员，医院将依法追究其法律责任。第十二条隐私保护医院将对患者病情记录中的隐私信息进行严格保密，严禁违规查询和泄露患者隐私信息。对于违反保密规定的责任人员，医院将依法追究其法律责任，同时依法向患者赔偿损失。第五章附则第十三条本制度解释权本制度由医院管理负责人负责解释。本制度自发布之日

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