病历信息授权复印

病历信息授权复印合同编号：__________病历信息授权复印合同甲方：__________乙方：__________鉴于甲方为乙方提供医疗服务，为确保乙方能够获得完整的病历信息并行使自己的权利，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：第一条授权范围1.1乙方授权甲方对其在甲方处接受的医疗服务过程中形成的病历资料进行复印。1.2乙方授权甲方在法律规定和甲方医疗工作需要的前提下，向第三方提供乙方的病历资料复印件。第二条病历资料内容2.1甲方应保证提供的病历资料复印件真实、完整、准确，包括：（1）患者的个人基本信息；（2）患者的病历摘要；（3）患者的诊断结果；（4）患者接受的治疗方案及实施情况；（5）患者的检查报告；（6）患者住院期间的护理记录；（7）患者的病程记录；（8）患者出院后的康复指导及随访情况。2.2甲方应按照乙方的要求，对病历资料进行复印，并提供给乙方或乙方的代理人。第三条保密义务3.1甲方应对乙方的病历资料保密，不得向任何无关第三方泄露乙方的个人信息和病历信息。3.2甲方违反保密义务的，应承担相应的法律责任，向乙方支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。第四条授权期限4.1本授权合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。4.2授权期满后，本合同自动终止。若乙方需要延长授权期限，应提前一个月通知甲方，并签订新的授权合同。第五条争议解决5.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。5.2双方同意，争议解决的方式为单项选择，选择诉讼的，则排除仲裁；选择仲裁的，则排除诉讼。第六条其他约定6.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历资料复印件2.授权委托书3.身份证明文件4.补充协议5.法院诉讼文件6.仲裁申请文件二、违约行为及认定：1.甲方泄露乙方个人信息或病历信息，未经乙方同意向无关第三方透露。2.甲方未能在约定时间内提供病历资料复印件。3.甲方提供的病历资料复印件不真实、不完整、不准确。4.乙方未按约定时间通知甲方延长授权期限。5.乙方未按约定方式使用病历资料复印件。三、法律名词及解释：1.病历资料：指患者在医疗服务过程中形成的医疗记录，包括诊断、治疗、检查、护理等内容。2.授权范围：乙方授权甲方对其病历资料进行复印和提供给第三方。3.保密义务：甲方对乙方个人信息和病历信息进行保密，不得泄露。4.授权期限：双方约定的授权合同有效期限。5.违约金：甲方违约时需向乙方支付的违约赔偿。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.病历资料不全或错误：甲方应及时补充和完善病历资料，确保真实、完整、准确。2.甲方泄露乙方信息：乙方应及时采取措施维护自己的权益，向甲方要求赔偿。3.授权期限争议：双方应查看合同条款，确认授权期限，如有需要签订补充协议。4.乙方未按约定使用病历资料：甲方有权要求乙方停止侵权行为，并承担违约责任。5.争议解决：双方可先尝试友好协商解决，协商不成时选择诉讼或仲裁解决。五、所有应用场景：1.患者需要病历资料复印件用于报销、理赔等。2.患者授权第三方代表自己处理病历资料相关事宜。