烧伤教学查房

烧伤病人护理

教学查房汇报人：XXX/

时

间

：XX

年xX月烧伤引起的病理变化烧伤深度程度分类烧伤的分期与护理查房烧伤的定义目

录020401烧伤的定义01烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮

肤、由表及里的一种损伤。狭义的

烧伤指由热力所引起的组织损伤。烧伤的定义02

烧伤引起的病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管

壁损坏，血浆渗出增多——水

疱。严重损害达皮肤全层，

甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。烧伤引起的病理变化头面颈3.3.3

双上肢5

.6a.7双下肢5.7.13.21躯干部13.13.14G

笼烧伤深度程度分类03烧伤总面积30%~49%/Ⅲ·烧伤面积10%~19%/Ⅱ·Ⅲ·烧伤发生休克等并发症呼吸道烧伤或有较重的复合伤重度轻度中

度烧伤总面积50%以上；或Ⅲ·烧伤面积20%以上；或已有严重并发症Ⅱ·烧伤面积10%~29%或Ⅲ·烧伤面积不足10%烧伤程度分类特重烧伤轻度烧伤中度烧伤重度烧伤Ⅱ·烧伤面积9%以下特

重I度

Ⅱ度

Ⅲ度

IV度I

度烧伤

Ⅱ度烧伤

Ⅲ度烧伤

IV

度烧伤烧伤深度分类04

烧伤的分期与护理查房感染期2--4周休克期-48小时修复期烧伤的分期36简要病史要门诊拟“烧伤”收入科。入院时查体：神志清，精神可，T:36.3℃,P:74次/分，两肺呼吸音清，心律齐，腹平软，无压痛。

见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%,表皮基本

撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。因“铝粉火焰烧伤身体多处疼痛5小时”入院。患者5小时前工作时不慎被铝液烫伤。当时她意识清醒，创面有疼痛不适感，没有

恶心、呕吐、昏迷、抽搐等症状。无其他

治疗，即紧急送往福鼎市人民医院治疗，创

面清创、补液(输液约1000ml,

具体情况

不详),为寻求进一步治疗，来我院就诊。入院情况入院即刻建立静脉通道，右股静脉留置针，置管，补液抗休克，预防感染，维持水电解质平衡，卧吊床。体温36.3℃,脉搏74次/分，呼吸24次/分，血压151/91,脉搏血氧饱和度98%。专科检查：两肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心界无扩大，心率74次/分，心律齐，

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移动性浊音，两肾区无叩痛，肠鸣音374次/分。见头颈部、躯干前后、臀部、四肢烧伤，肿胀明显，总面积约65%,表皮基本撕脱，基部潮红，红白苍白，对疼痛刺激敏感

,沉闷和消失。突然发病引起的焦虑、紧张、恐惧、精神刺

激、缺乏自理能力、烧伤现场或可预见的畸形或功能障碍营养失调低于机体需要量与烧伤后营

养物大量消耗有关皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关体液不足与烧伤后体液大量丢失有关护理问题感染的风险与皮肤组织损伤和烧伤伤口污染的免疫力丧失有关自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关生活自理缺陷与身体虚弱活动无耐力疼痛有关疼痛与创面受损有关知识缺乏护理问题大面积深度烧伤中与疤痕粘连和活动

受限相关的废用综

合征风险酸碱平衡紊乱与烧伤应激、

代谢失调有关潜在并发症：应激性溃疡睡眠障碍与创面疼痛有关护理问题补液护理

感染护理创面护理

疼痛/睡眠护理心理护理营养支持护理护理措施严密观察生命体征：测SPO2伤后第一个24小时总结伤后第二个24小时总结总输96%,调节氧流量3L/min

鼻总输液量8333,其中晶液量7798,其中晶体4074ml,导管吸氧，19时测SPO2体4370ml,

胶体830ml,胶体420ml,水分3302ml,96%,调节氧流量5L/min,水分3133ml,

引流出尿引流出尿量2122ml。患者主测SPO295%,

报告医生，停鼻导管吸氧改面罩吸氧，急诊量1316ml。诉胸闷，急诊动脉采血，1:00测心率117次/分，动脉采血。10%GS20ml+西地兰0.4mg微泵静推。观察效果及指标尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。(尿量维持在1ml/kg/h)1

(50-60ml/h)一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。做好中心静脉置管的维护，

部位皮肤，有无红肿、渗出，保持输液通畅。补充液体维持有效循环每日更换敷贴，观察穿刺观察创面敷料渗出量、气味、

形状等，渗出

较多时，及时

告知大夫，给

于更换敷料保持敷料的清洁和干燥，及时更换无菌垫单控制室温于28c~32℃,湿度70%左右抬高四肢30°,注意观察肢体末梢血运循环接触患者前后戴手套，严格无菌操作创面的护理会阴部护理采用暴露疗法，被褥高压蒸汽消毒，留置导尿管，

保持创面干燥清洁，避免

尿液和粪便污染。采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。创面的护理适当约束肢体，防止无意抓伤。创面护理要点观察肢端血运

保持关节功能位保持敷料干燥抬高患肢按时翻身，及时更换无菌培养基，避免伤口受压，防止压伤和感染。密切观察病情，及早发现和治疗

烧伤创面感染和

败血症。严格的消毒隔离系统，最好

单间有层流装

置加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作做好口腔和会阴护理，防止创面

感染感染的护理大大★☆鼓励患者面对现实，乐观对待疾病，增

强生活信心，积极配合治疗加强心理护理耐心解释病情及预后耐心倾听指导放松疗法，如听音乐分散

注意力鼓励安慰患者，协助取

舒适体位疼痛/睡眠护理遵医嘱予以镇静、止痛剂护理操作时动作要轻柔治疗护理集中进行★☆大☆遵照医嘱补钾、碳酸氢钠纠正

低钾血症、酸

中毒遵医嘱查急症电解

质酸碱平衡紊乱严密观察患者的生命体征胃肠道保护：早喂、少喂、多喂、

恢复胃肠功能、减少肠道菌群移

位防止或减少自身蛋白质的分

解，提高机体

免疫力，促进

伤口愈合，减

少并发症肠外营养：复方氨基酸、人血白蛋

白等加强营养。给予口服肠内营养剂：瑞高、瑞能营养支持护理正确翻身，避免创面受压，以免术后移植皮片失活入院健康宣教、饮食指导知识缺乏烧伤后自救的方法并发症的观察和护理保持室内空气流通，每天对空气进行两次消毒，每天用84消毒液擦拭病房表面，病房内准备速效手部消毒液，与患者接触后严格消毒双手。加强观察和伤口护理，密切观察体温变化，观察伤口有无脓性分泌物、坏死、有异味。预防褥疮：定时翻身。加强营养支持护理。向病人强调废用综合征的不良后果保持各关节部位功能位鼓励指导病人床上进行主动或被动功能锻炼康复护理病人的疼痛得到了控制。患者生命体征稳定，血容量充足，尿量正常。病人的伤口逐渐愈合。患者营

养状况改善，身体需求得到满足，体重稳定。患者

情绪稳定，睡眠正常，积极面对现实，积极配合治疗

。患者的自理需求得到满足，在护士的指导下可以正确翻身。患者的酸碱平衡紊乱得到纠正。无并发症发生或得到及时控制。护士及时提供相关知识和

指导。护理目标烧伤创面的早期处理是否恰当，有无感染。病人的疼痛减轻了，安详地睡着了。补液措施是否恰当，生命体征是否稳定。全身支撑用于判断精神状态是否稳定，是否能正确

面对现实，配合治疗。自我照顾的需要。酸碱平衡紊乱得

到纠正。伤口是否逐渐愈合，四肢功能是否恢复，有无畸形或功能障碍。相关知识是否满足。护理评价以下则送：颈

椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈直腿抬高练习

防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。2是

)56◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、双肘5点支撑，将臂部尽量抬起，维持10秒钟以上20次/组，2-3组/天。康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑法◆术后7-9天平卧于硬板床上，用头、双脚3点