以社区为基础的健康服务

福建医科大学公共卫生学院郑振佺专家以小区为基础的健康服务第一节小区卫生服务概述本章大纲规定

掌握：小区定义及其要素、COPC实行过程中确实定小区和目的人群、小区诊断、小区卫生干预（含健康管理有关内容）。熟悉：小区健康决定原因；小区常见健康问题；COPC的定义、基本要素、内涵。理解：COPC实行过程中的监测与评价；小区参与；小区卫生服务开展COPC的挑战。一、小区定义及其要素（一）小区：是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。小区的要素一种小区包括两个基本要素：一种特定的人群和这一人群的共同特性。或一种小区包括五个要素：1）人口；2）地区；3）生活服务设施；4）特有的文化背景、生活方式的认同；5）一定的生活制度和管理机构。或一种特定的人群与其共同的特性：1）共同的地理环境和文化背景，彼此常有来往；2）共同的利益和信念，彼此互相支援；3）共同的服务体系，如交通、学校、机械、市场、通讯等；4）若干共同的问题，如生活的、经济的、卫生的、教育的、环境的问题等；5）若干共同的需要，如物质生活、精神生活、社会生活、医疗服务等；6）有一定的运行制度和管理机构。（二）小区研究又称社辨别析，它是运用社会学的理论和措施在特定小区进行的实地调查和对调查资料进行的理论分析。（三）小区发展小区发展是联合国倡导的一项增进各国社会进步与经济发展的运动。其宗旨是加强国家政府同小区的联络，充足发挥小区组员的积极性，运用小区自身的力量和外部资源提高小区的经济社会发展水平，改善小区居民的生活，处理小区存在的社会问题。强调对小区居民进行组织和教育。二、小区资源和健康1、小区经济资源：指小区整体的经济状况、生产性质、公共设施、交通状况等。2、小区文化资源：包括教育、科技、艺术、习俗、道德、法律、宗教等方面。3、小区机构资源：重要指小区组织机构，包括小区领导或管理机构、小区活动机构、文教机构、小区团体、生活服务机构、医疗保健机构和福利慈善机构等。4、小区人力资源：是指各类医务人员、卫生有关人员.5、小区动员潜力：包括居民的社会意识、社会权力机构及运用、小区组织的活动、小区居民对卫生事业的关怀程度等。三、小区常见的健康问题1、小区的常见健康问题指在小区卫生机构常常服务的健康问题。2、小区常见健康问题的特点：（1）包括常见病、多发病、常见症状、心理和行为问题。（2）小区常见健康问题需求多样，有正常和异常。（3）小区健康问题的识别对特殊仪器的依赖性低。（4）80－90％可以通过全科医生处理。（5）不一样小区的常见健康问题存在一定差异。3、小区常见健康问题与卫生资源的运用。四、小区卫生服务、功能以及与全科医疗服务的关系（一）小区卫生服务1、概念小区卫生服务（Community-basedHealthCare,CHC）包括基本医疗服务（PrimaryCare,PC）、公共卫生服务(PublicHealthServices,PHS)和特需卫生服务（SpecialHealthServices,SHS）三部分内容。

一九九九年七月十六日，卫生部、国家发展计划委员会、教育部、民政部、财政部、人事部、劳动和社会保障部、建设部、国家计划生育委员会、国家中医药管理局等10部委局在《有关发展都市小区卫生服务的若干意见》给我国现阶段小区卫生服务下了一种比较完整的概念。小区卫生服务是小区建设的重要构成部分，是在政府领导、小区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医师为骨干，合理使用小区资源和合适技术，以人的健康为中心、家庭为单位、小区为范围、需求为导向，以妇女、小朋友、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以处理小区重要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融防止、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、以便、综合、持续的基层卫生服务。2、小区卫生服务的特性（1）第一线服务（2）综合性服务（3）持续性服务（4）协调性服务（5）可及性服务（6）以家庭为单位（7）以小区为范围（8）以生物心理社会医学模式为基础（9）防止为主（10）采用团体合作的方式3、小区卫生服务的基本原则1、坚持为人民服务的宗旨2、坚持政府领导，部门协同、社会参与、多方筹资、公有制为主导。3、坚持防止为主，综合服务，健康增进。4、坚持以区域卫生规划为指导。5、坚持实事求是。4、小区卫生服务的内容提供基本医疗和基本公共卫生服务无危险因素阶段出现非特异性症状阶段出现特异性症状阶段出现特异性体征阶段病情进展阶段病情恶化阶段出现并发症或残障阶段临终阶段机体受影响阶段机体代偿阶段危险原因存在阶段生命进程慢性病发生发展进程生物医学的疾病前期生物医学的疾病期生物医学的疾病后期放弃治疗无法诊断康复与临终关怀临床治疗防止保健健康教育与健康促进慢性病发展的不一样阶段示意图完好健康死亡健康疾病治疗医学康复医学保健医学防止医学健康与疾病的分界小区卫生服务机构提供如下基本医疗服务：（一）一般常见病、多发病诊断、护理和诊断明确的慢性病治疗。

（二）小区现场应急救护。（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

（四）转诊服务。

（五）康复医疗服务。

（六）政府卫生行政部门同意的其他合适医疗服务。公布的、由小区卫生服务机构（包括乡村卫生服务机构）完毕的国家基本公共卫生服务项目：（1）建立居民健康档案；（2）健康教育；（3）防止接种；（4）传染病防治（5）小朋友保健；（6）孕产妇保健；（7）老年人保健；（8）慢性病管理；（9）重性精神疾病管理又加上（10）传染病及突发公共卫生事件汇报和处理（11）卫生监督协管服务5、小区卫生服务的方式1、门诊2、急诊与急救3、出诊4、巡回医疗5、随访6、家庭访视7、家庭病床与家庭护理8、住院服务9、就医指导与医疗征询10、会诊与转诊11、专家服务12、小区公共卫生服务安排健康体检建立健康档案健康风险评估健康维护计划健康管理指导搜集健康信息小区个人健康管理的服务流程收集信息病史生活方式体格测量实验室检查建数据库、信息分析危险因素种类时间暴露强度危险度评估患主要NCD危险性大小（定性或定量）制定、实施健康维护计划健康状况清单危险性评估报告健康维护计划实施效果监测与评估危险原因评价和健康维护计划工作流程图健康生活方式行为指导工作流程了解求询者背景个人家庭社会了解健康需求就诊原因期望健康问题分类是否是健康问题是否是疾病是否是急症提出保健方案建议健康维护计划推荐控制危险因素适宜方法提供支持和帮助营养计划运动计划戒烟限酒计划（二）小区卫生服务的功能与定位1、开展小区卫生服务的意义（1）有助于卫生事业适应社会需求（2）有助于优化配置卫生资源（3）有助于克制用药费用的不合理增长（4）有助于构建有效、经济的卫生服务体系（5）有助于加强防止战略（6）是实现“人人享有卫生保健”的基础（7）是精神文明建设的重要构成内容（8）是转变医学模式的最佳途径疑难杂症专科疾病（可治愈的）常见疾病、亚健康、健康人防止保健三级医疗机构二级（专科）医院小区卫生服务机构卫生资源配置卫生服务需求小区卫生服务需求、服务机构、资源配置状况简图第二节小区诊断

一、小区诊断的概念小区诊断是指通过搜集小区文献资料、居民反应、健康档案记录、平常医疗日志、小区调查和小区筛检成果等资料，应用人口记录学、卫生记录学、流行病学、行为测量等措施，分析和确定小区中的健康问题，资源的可运用程度等，从而为小区各项卫生服务提供重要的根据。二、小区诊断的重要目的与意义1、确定小区的重要健康问题及排列次序，辨明小区的需要（Needs）和需求（Demands）。2、分析小区健康问题产生的重要原因及影响原因，阐明小区健康问题的来龙去脉。3、理解和发掘小区资源，评价小区处理问题的能力和潜力。4、根据小区居民的意愿、资源的可用状况和小区关怀的程度，确定处理问题的优先次序。5、为制定符合小区需要的卫生计划提供必要的参照资料，并评价卫生计划执行的状况和效果。三、小区诊断的重要内容（一）理解小区卫生问题及其范围与严重程度（二）确定应优先处理的小区卫生问题（三）明确目的人群的有关特性（四）小区可供运用的资源1、小区经济资源2、小区机构性资源3、小区人力资源4、小区动员的潜力5、争取有关组织和机构的支持四、小区诊断的环节（一）确定小区诊断目的（二）确定目的小区和目的人群（三）搜集资料（四）提出初步的卫生服务需求（五）决定优先处理的卫生问题（六）考虑干预的可行性（七）写出小区诊断汇报

成立社区诊断工作小组确定社区诊断所需的信息收集社区资料计划的实施、监督与评价根据社区诊断结果制定工作（干预）计划做出社区诊断，完成工作报告对收集到的社区资料进行整理、分析小区诊断的工作环节五、小区诊断的常用措施1、人口记录措施2、流行病学措施3、卫生记录措施4、行为测量法5、小区文献资料6、健康档案和医疗活动日志7、小区调查和小区筛检

信息资料来源既有资料非正式访谈记录报表常常性工作记录（单位工作记录）此前做过的调查定量调查定性调查专题调查现场观测选题小组讨论专题小组讨论电话、邮件填表现场自填式问卷构造式访谈第三节小区为导向的基层医疗服务（CommunityOrientedPrimaryCare,COPC）（一）COPC的定义COPC是指将个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以小区为单位、重视防止保健的小区医疗两者有机结合的基层工作。COPC是基层医疗的一种模式，是一种将小区与个人的卫生保健结合在一起的系统方略。（二）COPC的基本特性1、将小区医学的理论和措施与临床技术相结合2、通过小区诊断确定小区健康问题以及影响原因3、设计可行的处理措施4、基层医疗提供协调者角色，运用小区资源实行小区健康项目并予以评价5、所发展的项目为社会全体居民的健康负责6、保证医疗保健服务的可及性和持续性（三）COPC的要素COPC的模式一般包括3个基本要素：一种基层医疗项目或单位、一种特定的人群（小区）和一种确定及处理小区重要健康问题的过程。谁－对谁－做什么

三、COPC的实行程序(一）COPC的实行过程1、确定小区的范围：如一种乡、镇、居委会等。2、确定一种重要负责的基层医疗单位：小区中心。3、通过小区诊断，确定重要的小区健康问题。4、通过度析和讨论，确定重要小区健康问题的排列次序，然后考察可动用的小区资源、小区关怀的程度和居民的意愿，以确定处理问题的优先次序。5、建立重要的小区保健项目，组织和运用小区资源，实行小区保健计划。6、评价计划实行的进度和成效，及时修订计划，同步，为下一种COPC项目作好准备。（二）COPC的实行阶段根据推行状况，一般把COPC分为5个阶段或等级：0级：无小区的概念，不理解所在小区的