无创通气的临床应用新进展

无创通气的临床应用新进展浙江大学医学院附属第一医院呼吸科马文江NoninvasivePositivePressureVentilation

NPPV1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)提出设想-密封箱1928年德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)面罩CPAP1940's负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970's—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980‘s—负压通气重新崛起2001年中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究机械通气的历史无创通气定义无需气管插管或气管切开的机械通气无创通气人工呼吸无创正压通气无创负压通气正压通气压差气流容量变化气流胸廓容量改变压差负压通气无创机械通气无创通气与有创通气区别————————————————————————有创通气无创通气————————————————————————建立机械通气复杂简单病人界面人工气道鼻（面）罩人工气道并发症：有无出血````感染````气管坏死````喉头水肿````气压伤可发生无呼吸肌肉萎缩可发生无呼吸机依赖可发生无撤机复杂简单护理工作量很大较小带机时间长短费用昂贵经济—————————————————————————正压通气的主要目的改善氧合和肺泡通气降低呼吸作功，缓解呼吸困难

适当选择适应证，上述目标通过NPPV同样可以达到，而且NPPV可以有效避免与气管插管/气管切开相关的并发症。

NPPV是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创通气在临床应用方面的关系是相互补充而不是相互代替无创通气带给临床的益处NPPV有创NPPV有创连接方法罩或接口器插管或切开辅助通气保证较低较高死腔增大减小镇静药使用慎重可以密封性较差好患者舒适性和配合要求高低同步触发要求较高要求稍低分泌物清除困难容易吸气相压力较低较高入睡后上气道阻塞有无无创通气带给临床的益处避免人工气道并发症：胃内容物误吸损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织出血丧失上呼吸道保护功能损害气道自我清洁功能 声音嘶哑、咽喉疼痛、咯血等病人不能经口进食和讲话而感到孤独、无助和焦虑临床益处鼻窦炎肺炎局部直接损伤提高病人舒适度维持气道防御、讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡出血等避免气管插管及气管切开的并发症无创通气带给临床的益处NPPV通气模式呼吸模式：

CPAP

BiPAP(PSV+PEEP)

PCV

Proportionalassistventilation(PAV)NPPV工作原理--基本概念(1)

000静止压力平衡

无气流正常呼气末-20-2NPPV工作原理--基本概念(2)

自主呼吸吸气期呼吸肌收缩压力变化呼吸动力-2-2NPPV工作原理--基本概念(3)

气道阻力弹性阻力呼吸功克服呼吸阻力

呼吸阻力+BiPAP工作原理(1)

VT=Effort+PS-Rels-Rres病人努力+支持压力弹性阻力+气道阻力潮气量BiPAP工作原理(2)Bi-levelPositiveAirwayPressureBiPAP工作原理(3)支持压力与潮气量PS=+6PS=+12PS=+97508501000BiPAP工作原理(4)病人吸气努力与潮气量

DigitalAuto-TrakSensitivityTM

数字式自动追踪灵敏度根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发和切换灵敏度潮气量调节呼气流速调节漏气补偿潮气量调节根据漏气量调整基线VInspirationVExpiration<新基线VInspirationVExpiration>新基线VInspirationVExpiration=基线不变漏气补偿流速调节初始基线(Vleak)吸气相额外漏气新基线

呼气末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)自动追踪灵敏度可变的吸气触发阈值(EPAPtoIPAP)容量触发（VolumeTrigger）波形触发（ShapeSignal）可变的呼气切换阈值(IPAPtoEPAP)

同步呼气阈值(SET)

波形切换（ShapeSignal）

流速反转切换（FlowReversalCycle）3秒安全限定（3secondssecurity）压力触发在1970年，第一批带有IMV模式的呼吸机上实现该功能病人吸气时在管路内产生一个负压当管路内的压力水平满足触发标准时，呼吸机送气如果存在PEEP或auto-PEEP，就需要一定的补偿；否则会增加病人的呼吸功耗（WOB）压力触发病人吸气直至达到设定的触发压力呼吸机触发送气压力触发优点比较容易实现的技术参数设定简单缺点增加病人的呼吸功耗需要补偿PEEP和Auto-PEEP自1986年，在带有持续流速FlowBy机制的呼吸机上实现该功能相对压力触发而言有一定的难度,要求要有流速传感器，监测管路中的流速变化病人吸气产生一个负向的流速值当达到设定的触发流速时，呼吸机开始送气需要呼吸机能够补偿漏气流速触发流速触发病人吸气直至达到设定的流速水平呼吸机触发给气流速触发水平流速触发优点病人做较低的功就可以触发呼吸机给气缺点可能会产生较多的误触发要求有一定的漏气补偿功能容量触发气流信号容量触发=6cc益处

可确认气流变化是由于病人自主呼吸引起的，避免伪差EPAP到IPAP波形触发（ShapeSignal）EPAP病人流速曲线在曲线交叉点向EPAP切换在曲线交叉点向IPAP触发益处：发现病人呼吸流速的快速变化IPAP图形信号曲线SET(SpontaneousExpiratoryThreshold)

SET气流益处：

可监测到呼气延迟中，病人气流的逐渐变化2项安全保障设计第一:

气流回转法第二：吸气相最大时间为3秒益处：

吸气相漏气过大时，将向EPAP切换。益处：

避免过度充气0123sec.EPAPIPAP

吸气相口部大量漏气流速曲线>11%Flowmax-Flowmin=>EPAPEPAP

同步呼吸的灵敏度指标

触发（EPAPtoIPAP）

累计吸气流量达到6cc

病人流速与图形信号相交切换（IPAPtoEPAP）达到同步呼气阈值

病人流速与图形信号相交

安全保障

吸气相气流反转

3秒钟吸气相限定NIV的生理效应呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度改善肺顺应性提高病人自主呼吸能力NPPV的生理效应

提高生活质量

改善睡眠质量增大肺泡通气量

纠正血气异常

降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面

NPPV的临床效果应用NPPV的患者条件患者清醒能合作血流动力学稳定不需气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难)无影响使用鼻(面)罩的面部创伤能够耐受鼻(面)罩应用NPPV的适应证急性呼吸衰竭COPD急性发作稳定期COPD伴有CO2潴留术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停/低通气呼吸康复治疗胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳NPPVPobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败无创通气的适应症（续）各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气无创通气的应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞45mmHgSpO2＜90%PaO2＜60mmHgNPPV无创通气的适用范围ICU围手术期(外科、麻醉科)急诊科内科专科家庭、社区康复治疗NPPV绝对禁忌证心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭严重脑病(如：GCS<10)严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力误吸可能性高面部创伤/术后/畸形不合作NPPV相对禁忌证气道分泌物多或排痰障碍严重低氧血症(PaO2<45mmHg)或严重酸中毒(pH<7.20)近期上腹部手术后上气道机械性梗阻严重肥胖严重感染严密观察和丰富经验，可探索应用NPPV未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿严重肺大疱未经治疗的鼻出血未经气道通畅的大咯血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔开展NPPV的条件人员培训合适的医护人员/病人比例认识NPPV与有创通气的区别具有监护和紧急插管条件无创通气的成功因素早期介入耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全面的培训计划NPPV的工作程序合适监护条件病人取坐位或卧位(头高30度以上，上呼吸道通畅)选择合适连接器(面罩、鼻罩或接口器)选择呼吸机开动和连接呼吸机佩带(鼓励病人扶持罩，避免固定带张力过高)Image3面罩快速搭扣安全翻片阀当呼吸机停止工作时，可让病人直接呼吸大气可脱卸鼻垫迷你型（鼻尖式）硅胶鼻罩

SimplicityTM一体化静音漏气口柔软硅胶鼻垫延长管360度旋转接头固定搭扣迷你型（鼻尖式）硅胶鼻罩Simplicity体积最小重量最轻不压迫鼻梁无漏气刺激眼睛无型号之分优质硅胶自带漏气口，无需另接漏气接头可塑形硅胶鼻罩ProfileLiteTM外层柔软鼻垫内层塑形内置瓣膜衬于鼻周柔软凝胶额垫一体化静音接口罩壁非常柔软质量轻

可记忆病人面部形状

ComfortClassicTM可拆卸凝胶额垫两档高度选择360度旋转接口一体化静音漏气口双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性压力监测口或接氧口ComfortSelectTM双层硅胶额垫多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口360度旋转接口豪华型硅胶鼻罩ContourDeluxe凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜内置漏气口特点：质量轻不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好自带漏气口好处：避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧免接漏气接头，管道转动灵活TotalFaceMaskTM全面罩内置漏气口内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气压力监测口快速脱卸带一次性PVC鼻罩硅胶鼻罩口鼻充气面罩FullFaceMask选择鼻（面）罩的重要性直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前选择最合适病人的鼻/面罩（大小、种类、材料）进行无创通气时根据情况及时调整鼻/面罩的大小、种类、材料松紧度使用时间头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带下颌带为张口呼吸病人使用，防止口腔漏气漏气接头一次性漏气接头WhisperSwivelII静音漏气接头PEV平台漏气阀湿化器H2HC100氧气瓶内氧气压力输出氧气压力3-4Kg接Vision氧气管接氧气瓶口BiPAP®

Vision氧气瓶连接方法管路连接与应用连接面罩鼻面罩的佩戴方法鼻梁顶端鼻翼两侧鼻翼两侧鼻尖下方鼻罩的选择与佩戴鼻罩的构造鼻罩主体旋转接头漏气接头头带头带固定方法管路连接与应用NPPV的工作程序开始低压力，吸气压4~8cmH2O,呼气压2~3cmH2O开始，5~20min增加到合适参数按病人耐受性逐渐增加吸气压（至20~30cmH2O）

达到缓解气促，减慢RR，增加VT和理性人机同步的目标监测SpO2，调整给氧浓度，使SpO2>90%检查漏气，调整固定带张力应用加湿器NPPV期间监测指标一般生命体征：一般状态、神志等呼吸系统症状体征：呼吸困难程度、辅助呼