上消化道出血的紧急评估与处置课件

上消化道出血的紧急评估与处置泰安市中心医院急诊科

急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血根据出血的病因分为非静脉曲张出血和静脉曲张性出血两类急性上消化道出血一般性急性上消化道出血:出血量少，生命体征平稳，预后良好，其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗危险性急性上消化道出血:在24h内上消化道大量出血导致血流动力学紊乱、器官功能障碍，这类危险性出血临床占有的比例为15-20%根据出血速度及病情轻重,临床上分为以下两种中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.急诊上消化道出血的诊治流程中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.紧急评估与紧急处置全面评估经验性药物治疗主要内容急性上消化道出血中国急诊指南推荐的紧急评估内容中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.意识判断气道评估呼吸评估血流动力学状态评估首先判断患者意识状态GCS评分＜8分表示昏迷，应对呼吸道采取保护措施评估患者气道是否通畅，如存在气道阻塞，应采取必要措施，保持其开放若患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，应及时实施人工通气对疑有上消化道出血患者应及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间国外紧急评估内容与中国大致相似WardropeJ,MackenzieR.EmergMedJ2004;21(2):216-225.紧急评估:ABCDEA:AirwayB:BreathingC:CirculationD:DisabilityE:Exposure上消化道出血的紧急处置中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.一般处理容量复苏输血血管活性药物应用心电监护、建立静脉通路、吸氧、卧床、避免误吸等常用液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品通常主张先输入晶体液输血指征:收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降>30mmHg血红蛋白<70g/L，血细胞比容<25%心率>120次/分积极补液血压不能升至正常,可适当选用血管活性药物改善重要脏器的血液灌注上消化道出血的“OMI”处理和液体复苏指征中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取OMI:吸氧、监护、建立静脉通道当出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏0102030405心率＞100次/分收缩压<90mmHg或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg出现发作性晕厥或其他休克表现持续的呕血或便血四肢末梢冷急性上消化道出血液体复苏的指征紧急评估与紧急处置全面评估经验性药物治疗主要内容急性上消化道出血二次评估:全面评估大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后,或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时,开始进行预后评估——全面评估中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.全面评估的主要内容:病史全面查体实验室检查病史临床情况1药物史2疾病史3此次发病时的消化道症状出血的特点并发症生活习惯既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物对消化系统有影响药物的使用，如NSAID抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等既往消化道疾病以及消化道出血病史其他相关病史中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.全面查体血流动力学状态心动过速丝状脉低血压或直立性低血压低氧的表现末梢湿冷意识状态改变腹部查体肠鸣音是否活跃腹部是否有压痛移动性浊音等慢性肝脏疾病或门脉高压的体征肝大脾大肝掌蜘蛛痣水母状脐周静脉突起外周性水肿直肠指诊是否有血便或黑便中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.实验室和影像学检查检查1血细胞分析2肝功能3肾功能和电解质4凝血功能8腹部超声7胸片、胸部CT6心电图5血型中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.通过此次评估,对患者可能的疾病诊断、出血部位、失血量、病情严重程度、

有无活动性出血

作出判断①判断是否为消化道出血消化道出血的主要临床表现:呕血和黑便呕血黑便消化道出血(尤其是上消化道出血)通常提示但在某些特定情况下应注意鉴别:1应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别2也需与肺结咳、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别3口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别《实用内科学》第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.①判断是否为消化道出血少数消化道出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭,如以头晕、乏力、昏厥,甚至休克等症状就诊失血量临床症状＞400mL头昏、心悸、出汗、乏力、口干＞700mL上述症状显著，并出现昏厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等＞1000mL可产生休克失血性周围循环衰竭的临床表现急性周围循环衰竭还需考虑消化道大出血的可能排除以下疾病:中毒性休克过敏性休克心源性休克急性出血坏死性胰腺炎子宫异位妊娠破裂自发性或创伤性肝/脾破裂/穿孔动脉瘤破裂胸腔出血《实用内科学》第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.②确定出血部位消化道出血的临床表现与出血部位的关系上消化道出血因为位置较高,若出血后立即出现呕血,则血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间,经胃酸作用后再呕出,则呈咖啡渣样的棕褐色,且排柏油样黑便,出血量极大时排便可呈暗红色

而下消化道出血是肠道病变引起,出血部位如较高则便血的颜色越暗；出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血,但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血等相鉴别《实用内科学》第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.③评估失血量《实用内科学》第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.成人上消化道出血量的评估及相关表现1因呕血与黑便混有胃内容物与粪便,而部分血液潴留在胃肠道内未排出,因此难以根据呕血或黑便量准确判断真实出血量2对于上消化道出血量的评估,主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现进行评估2④病情严重程度的评估中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.休克指数(心率/收缩压)分级失血量(ml)血压(mmHg)心率(次/分)血红蛋白(g/L)症状0.5轻度<500基本正常正常无变化头昏1.0中度500-1000下降>10070-100晕厥、口渴、少尿>1.5重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标之一,它根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量上消化道出血病情严重程度分级急性上消化道出血患者的病情严重程度与失血量呈正相关,失血量越多,疾病越严重⑤是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血:呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高胃管抽出物有较多新鲜血中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.判断出血有无停止,对决定治疗措施极有帮助⑤是否存在活动性出血的评估基于内镜下溃疡基底特征的Forrest分级中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.ForrestIa级:喷射样出血ForrestIb级:活动性渗血ForrestIIa级:血管裸露ForrestIIb级:血凝块附着ForrestIIc级:黑色基底ForrestIII级:基底洁净紧急评估与紧急处置全面评估经验性药物治疗主要内容急性上消化道出血急诊临床治疗中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.急诊对上消化道出血的诊治特点:判断患者的生命状态,监测体温、脉搏、呼吸、血压计瞳孔,了解疾病的发生、发展过程,稳定和恢复患者生命体征急诊内镜检查和治疗不同急性上消化道出血患者的内镜介入时机患者类型内镜介入时机血流动力学稳定、无严重合并症24h血流动力学不稳定的极高危患者(心动过速、低血压)、大量出血(血性呕吐物或血性鼻胃吸出物)患者12h静脉曲张破裂出血12h合并严重心肺疾病内镜检查应推迟至病情稳定或建立人工气道后1.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.2.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.3.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

内镜干预后的药物治疗内镜治疗后,静脉应用PPI可以降低患者再出血发生率,并降低病死率急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.低危溃疡高危溃疡ForrestIa-IIb级内镜止血困难或效果不确定合并服用抗血小板或NSAIDs可采用常规剂量PPI治疗,如奥美拉唑或者艾司奥美拉唑40mg静脉输注,每天2次,适合基层医院开展给予静脉大剂量PPI72h,并可适当延长大剂量疗程,然后改为标准剂量PPI静脉输注,每日2次,3-5d,之后口服标准剂量至溃疡愈合艾司奥美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)升高并维持胃内pH＞6是

治疗上消化道溃疡出血的关键1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.5.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.3升高并维持胃内pH0 1 2 3 4 5时间(分钟)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9降低胃蛋白酶活性1,2抑制纤维蛋白血栓溶解1-3胃蛋白酶活性完全丧失3增加血小板聚集率1-4稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效5有效止血、预防再出血、愈合溃疡2胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)100806040200最大胃蛋白酶活性(%)01 2 3 4胃液pH值100806040200血小板聚集(%)0123 4 5时间(分钟)HIC二磷酸腺苷pH=7.4pH=6.8pH=5.9不同PPI对于维持胃内pH＞6的时间不同用药第1天和第5天,艾司奥美拉唑针剂24小时胃内pH＞6的时间显著高于泮托拉唑针剂,高效促进止血一项单中心、开放、随机、双交叉研究纳入25例健康Hp阴性志愿者,连续5天静脉给予艾司奥美拉唑40mg/d和泮托拉唑40mg/d,监测基线、第1天和第5天24小时内胃内pH,旨在评估二者抑酸疗效Wilder-SmithCH,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-1104.艾司奥美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)不同PPI对于维持胃内pH＞6的时间不同用药第1天和第5天,艾司奥美拉唑针剂24小时胃内pH＞6的时间显著高于兰索拉唑针剂,高效促进止血一项研究纳入96例健康、Hp阴性的成年志愿者,随机接受艾司奥美拉唑40mgqd和兰索拉唑30mgqd交叉治疗5天,在第1和第5天进行24小时胃内pH监测,旨在评估二者抑酸疗效PiseqnaJR,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.艾司奥美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)艾司奥美拉唑80+8方案提供最优24h胃内pH管理健康志愿者中,艾司奥美拉唑80mg+8mg/h剂量方案的pH>4及pH>6时间长达21.5h及12.6h,其抑酸效果较低剂量方案更具优势,且与高剂量方案无显著差异*与80mg+8mg/h相比,p<0.05RöhssK,etal.IntJClinPharmacolTher

2007;45(6):345-54.艾司奥美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)时间(小时)**艾司奥美拉唑808方案可降低内镜治疗后

72h再出血风险54%*SungJJ,etal.AnnInternMed2009;150(7):455-464.P=0.026P=0.009再出血风险降低43%再出血风险降低54%一项双盲、平行、随机、安慰剂对照研究纳入16个国家、91所医院急诊科的767例胃或十二指肠溃疡高危出血征象的消化性溃疡出血患者,经内镜止血成功后,随机分为大剂量静脉艾司奥美拉唑组(艾司奥美拉唑80mg静脉输注30min+8mg/h持续输注71.5h,n=376)和安慰剂组(安慰剂80mg静脉输注30min+8mg/h持续输注71.5h,n=391)。静脉治疗后,所有患者口服艾司奥美拉唑40mg/d,治疗27天,旨在评估静脉艾司奥美拉唑预防再出血的疗效是否优于安慰剂艾司奥美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)*来自符合方案集艾司奥美拉唑80+8方案的补充病人在治疗期间出现再次出血:艾司奥美拉唑再次40mg半小时内滴住，或者将正在8mg/h泵入的艾司奥美拉唑快速泵入艾司奥美拉唑针剂疗效显著,治疗PUB总有效率高达98%艾司奥美拉唑针剂40mgbid治疗5天,有效改善消化性溃疡出血,总有效率*高达98%一项研究纳入200例溃疡出血患者,随机分为A组艾司奥美拉唑和B组奥美拉唑,每组100例,比较两组患者治疗后的效果,旨在评估艾司奥美拉唑和奥美拉唑在治疗溃疡出血方面的临床疗效*总有效率=显效+有效显效判定为治疗后3d内没有发生活动性出血,大便潜血实验阴性,血红蛋白无继续下降有效判定为治疗后连续5d内没有发生活动性出血,且符合出血停止标准无效判定为治疗5d后仍有呕血,且其潜血检测呈阳性,或经胃镜证实仍有活动性出血曾凡清.中外医疗2013;27:107-110.艾司奥美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)其他药物治疗:生长抑素生长抑素静脉注射后在1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血｡使用方法:首剂量250μg快速静脉滴注(或缓慢推注)，继以250μg/h静脉泵入(或滴注)，疗程5d｡对于高危患者，选择高剂量(500μg/h)生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学、控制出血和提高存活.率方面均优于常规剂量｡对难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复250μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。其他药物治疗:垂体后叶素、特利加压素垂体后叶素:0.2~0.4U/min持续静脉泵入，最高可加至0.8U/min；治疗过程中应根据患者的心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输入硝酸酯类药物，并保证收缩压>90mmHg｡特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小｡特利加压素的推荐起始剂量为:2mg/4h，出血停止后可改为2次/d，1mg/次，一般维持5d，以预防早期再出血气囊压迫止血治疗三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施35三腔两囊管可有效控制出血,但复发率高,有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症,是药物难以控制的大出血的急救措施,为内镜或介入手术止血创造条件｡进行气囊压迫时,根据病情8~24h放气1次,拔管时机应在血止后24h,一般先放气观察24h,若仍无出血即可拔管其他治疗外科手术介入药品名称通用名称:注射用艾司奥美拉唑钠英文名称:EsomeprazoleSodiumforInjection汉语拼音:ZhusheyongAisiao’meilazuona曾用名:注射用埃索美拉唑钠适应症1.作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。2.用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者(胃镜下Forrest分级IIc-III)。规格40mg(按C17H19N303S计)用法用量1.对于不能口服用药的胃食管反流病患者，推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品20~40mg。反流性食管炎患者应使用40mg，每日1次；对于反流疾病的症状治疗应使用20mg，