办理工伤委托书范本

办理工伤委托书范本合同编号：______________年____月____日甲方（用人单位）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受伤职工）：__________身份证号：__________家庭住址：__________联系电话：__________鉴于甲方与乙方之间存在劳动关系，乙方在工作中不幸发生工伤，为明确双方在办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤待遇等相关事宜中的权利义务，经双方协商一致，特订立本委托书。第一条委托事项1.1甲方委托乙方代理办理工伤认定申请事宜，包括但不限于提供相关材料、参加工伤认定调查核实等。1.2甲方委托乙方代理办理劳动能力鉴定事宜，包括但不限于提供相关材料、参加劳动能力鉴定等。1.3甲方委托乙方代理办理工伤待遇事宜，包括但不限于提供相关材料、申请工伤医疗费用报销、申请一次性伤残补助金、申请伤残津贴、申请护理费、申请一次性工伤医疗补助金、申请一次性伤残就业补助金等。第二条委托权限2.1乙方在办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤待遇等相关事宜中，享有甲方授权的一切权利，包括但不限于签署相关文件、办理相关手续等。2.2乙方应在甲方授权范围内行使委托权利，遵守相关法律法规，不得擅自超越授权范围。第三条委托期限3.1本委托书的委托期限自双方签字（或盖章）之日起至工伤事故发生的____年____月____日止。3.2如双方同意延长委托期限，应签订书面协议予以确认。第四条费用及支付4.1办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤待遇等相关事宜所需支付的费用，包括但不限于鉴定费、医疗费、交通费等，由甲方承担。4.2甲方应按照乙方提供的费用清单，及时支付相关费用。第五条违约责任5.1任何一方违反本委托书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任。5.2乙方未在甲方授权范围内行使委托权利，导致甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。第六条争议解决6.1本委托书在履行过程中，如发生纠纷，双方应友好协商解决。6.2如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（用人单位）：__________乙方（受伤职工）：__________签订日期：____年____月____日一、附件列表：1.工伤认定申请表2.劳动能力鉴定申请表3.工伤医疗费用报销单4.一次性伤残补助金申请单5.伤残津贴申请单6.护理费申请单7.一次性工伤医疗补助金申请单8.一次性伤残就业补助金申请单9.费用清单二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定承担办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤待遇等相关事宜的费用，视为违约。2.甲方未按照约定授权乙方在授权范围内行使权利，视为违约。3.乙方未按照甲方授权范围内行使委托权利，导致甲方损失的，视为违约。4.双方未按照约定履行协商解决纠纷的义务，视为违约。三、法律名词及解释：1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。2.劳动能力鉴定：对工伤职工的劳动能力进行评估，确定其伤残等级和劳动能力丧失程度。3.工伤认定：对工伤事故进行调查核实，确认工伤性质和责任。4.一次性伤残补助金：对工伤职工因伤致残造成劳动能力丧失给予的一次性经济补偿。5.伤残津贴：对工伤职工因伤致残造成的工资损失给予的补偿。6.护理费：对工伤职工因伤致残需要护理给予的费用补偿。7.一次性工伤医疗补助金：对工伤职工因伤致残不再从事原工作给予的一次性医疗费用补偿。8.一次性伤残就业补助金：对工伤职工因伤致残不再从事原工作给予的一次性就业费用补偿。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按照约定承担办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤待遇等相关事宜的费用。解决办法：甲方应及时支付相关费用，否则乙方有权依法追偿。2.问题：甲方未按照约定授权乙方在授权范围内行使权利。解决办法：甲方应及时补正授权，否则乙方有权依法主张权利。3.问题：乙方未按照甲方授权范围内行使委托权利，导致甲方损失。解决办法：乙方应承担相应的赔偿责任，甲方有权依法追偿。4.问题：双方未按照约定履行协商解决纠纷的义务。解决办法：任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：本合同适用于用人单位与受伤职工之间办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤待遇等相关事宜