经桡动脉穿刺介入诊疗患者术肢管理规范

经桡动脉穿刺介入诊疗患者术肢管理规范范围本文件规定了基本要求、术肢管理要点、并发症处理、档案管理的要求。本文件适用于医疗机构经桡动脉穿刺介入诊疗患者术肢管理。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。基本要求人员医护人员应进行充分的培训和训练。掌握正确的穿刺技术和操作方法。设备血管造影机、介入手术台、心电监护仪、血氧饱和度监测仪、超声机。器械、耗材及药品压力球、弹力绷带、纱布、导管鞘、肝素、硝酸甘油、维拉帕米待、低分子肝素、利伐沙班、硫酸镁补充术肢管理所使用到的器械、耗材及药品。术肢管理要点术前评估及准备评估患者年龄、性别、身高、BMI、心理状况等，查看血脂指标、D-二聚体等相关检验结果。评估吸烟史、高血压史、糖尿病史、用药史、既往桡动脉穿刺史等。使用超声评估桡动脉直径、解剖学变异和血流动力学，以选择合适的鞘与导管。应用Allen试验及Barbeau试验仔细评估桡动脉的代偿能力。术前应用CRUSADE评分表（见附录A）评估出血风险；监测激活全血凝固时间，避免过度抗凝。术前评估女性、低体质量、体表面积＜1.6m2、手术时间、穿刺次数、年龄≥70岁、急诊介入治疗、外周血管疾病和围术期应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂等术后血管并发症相关危险因素。评估双侧桡动脉搏动情况，在动脉搏动明显处做标记，以判断术后肢体的血液循环情况。术前不宜去除毛发，若毛发影响手术操作时，应剪短此部位毛发。术前在预穿刺的对侧上肢建立静脉通路，选择20G或以上的双腔静脉留置针。术前告知患者术中不应随意移动术肢。穿刺管理患者准备穿刺右手时，手呈休息位，腕关节轻度屈曲10°～15°合并10°～30°尺偏；掌指关节、指间关节呈半屈状态，从示指到小指，屈曲角度逐渐增大，各指尖指向腕舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指近节指间关节穿刺时，患者拇指握于掌心内或手握无菌纱布。穿刺左手时，左手垫着垫子放于右侧腹股沟处，左肩下加1个枕头或靠垫，指导患者屈曲拇指，手腕向尺动脉处偏曲，使桡动脉更靠近鼻烟窝表面。术者准备穿刺点周围充分麻醉，应用扩血管药物，包括硝酸甘油及维拉帕米等。选择合适的穿刺点及使用合适的器械：动脉鞘管长、管径小、表面亲水；导丝：超滑、头端塑形；导管：满足治疗的情况下选择6F导管，减少导管交换。动作应轻柔，确保导丝先行，透视下送鞘管；遇到阻力时，应立即停止前送，可行血管造影，确认在导丝血管内后扩皮，置入动脉鞘管缓慢旋转套管并向前推送；术后正确压迫止血，并密切观察；必要时可绷带包扎。压迫止血选择以下压迫止血方法之一：弹性绷带加压包扎：在穿刺点上方覆盖纱布等，然后用弹性绷带环绕包扎，通过适当的压力来止血；专用桡动脉压迫器止血：如桡动脉压迫止血器，通过调节压力装置（施压止血的压力范围宜在150mmHg～200mmHg），对穿刺点进行精准压迫。术后管理评估穿刺点周围皮肤张力、有无血肿和渗血、穿刺侧肢体有无肿胀、桡动脉搏动、感觉、肢体末端皮肤颜色和温度的变化；观察穿刺侧手指活动度，并准确记录穿刺部位的评估情况。在第1h内，应至少每15min进行1次初始观察，然后每30min进行1次，直到解除压迫。弹性/黏性绷带包扎止血2h～3h后检查压迫部位，如常规检查未见出血或血肿，可解除压迫。如果在穿刺部位发现出血或有小血肿肿胀，应额外再压迫0.5h～1h。避免阻塞性止血，保持静脉回流。择期PCI手术患者术后第1d即可下床入厕、擦脸、进食等简单生活活动，避免使用术肢。解除制动后的7d内仍应避免术肢剧烈活动。如病情允许，术后即鼓励患者术肢做适当的静力收缩训练或非牵连关节的活动，如手指操锻炼（见6.1）。密切观察穿刺侧远端的肢体颜色、温度、张力、毛细血管充盈度、血管搏动等血液循环情况，可监测手指的血氧饱和度。并发症处理肿胀及发绀制动抬高：术侧腕关节制动6h以上，无负重，予垫软枕抬高。“手指弹琴”锻炼：将术侧肘关节呈30°置于胸前，术侧手掌五指自然分开后平放于对侧锁骨下方，手掌根部紧贴胸部皮肤，手腕保持平稳，每个指尖距离皮肤1cm高度，从拇指开始依次向小指做上下弹琴样运动，每个指头按每秒弹1次的节律进行。术后锻炼在白天进行，手术当日锻炼4次，术后第1d锻炼1次，共锻炼5次。手指操（改良版）：按摩手心、手背：用健侧手揉捏术侧肢体的手心、手背，交替按摩5次；按摩五指：用健侧拇指、示指及中指揉捏术侧五指；数指：术侧手握拳，从小指开始依次伸开，直至五指全部伸直，再从大拇指开始依次弯曲，最终术侧手成握拳状，一伸一曲为1次，循环反复5～10次；抓指：术侧五指先呈握拳状，随后五指展开伸直，一握一松，交替进行10～20次；穴位按摩：揉按合谷（位于手背第1、z掌骨间中点处）。压力球：手持压力球，均匀用力，每隔30s做一次握球、松球动作，三分钟一组，每组间隔30min。桡动脉压力完全解除后，酌情减少握球松球的频率至术后24h。出血及血肿对于较小的血肿，通常不需要特殊处理，可以通过保持局部休息、应用冷敷等方面缓解症状。穿刺部位出血时应立即手动按压穿刺部位，应在穿刺点上方1cm～2cm处用手指施加恒定压力15min～20min，保持压迫直到止血。如果出血持续，应紧急咨询心脏病治疗团队。对于较大的血肿，应进行引流或手术处理。桡动脉痉挛对于可能需要长时间手术的介入操作（＞90min），或者是需要反复更换导管、反复调整造影导管位置的操作，在更换间隙经鞘动脉内注射“鸡尾酒”（2000U肝素、200ug硝酸甘油和2.5mg维拉帕米的混合物）预防痉挛出现。出现桡动脉痉挛时，可经导管鞘立刻推注适量“鸡尾酒”或者硝酸甘油200ug并等待片刻。若无改善则立即停止经桡动脉入路操作，选择其它入路。动静脉瘘出现动静脉瘘时，宜延长压迫时间并注意观察术侧肢体皮温、颜色。去除压迫止血后仍未闭合则需要外科手术治疗。假性动脉瘤立即超声引导下隔纱布按压10min，弹性绷带压迫2h，再次评估假性动脉瘤情况。如局部压迫失败，可在超声引导下经皮穿刺假性动脉瘤注射300U～8000U凝血酶。如非外科方式治疗失败，可通过外科手术切除。桡动脉闭塞所有行桡动脉有创操作者均需行早期桡动脉闭塞（RAO）评估（最理想时间是24h以内或出院前），对初始评估有RAO者建议进行晚期评估。及时进行抗凝处理，采用低分子肝素100U/kgq12h皮下注射1～4周,；或口服利伐沙班10mg～20mgqd，最长4周；或压迫尺动脉1h，同时给予高剂量（5000U）普通肝素，同时使用扩血管药物。对于有症状的患者，可顺行或者逆行开通闭塞的桡动脉。骨筋膜室综合征松解加压止血带，前臂皮肤切口减压，硫酸镁持续冷敷。及时进行局部清创、局部抗生素药物治疗，并监测感染的进展情况。行筋膜室压力监测，并及时行外科手术减压，避免截肢。档案管理应建立术肢管理档案，并妥善保管治疗方案、测量报告等文件记录。档案和记录保存期限按照国家有关规定执行。

（规范性）

CRUSADE评分表CRUSADE评分表见表A.1。CRUSADE评分表评分要素范围分值得分基线血细胞比容(HCT,%)＜31931～33.9734～36.9331～39.92≥400血浆肌酐清除率（ml/min)≤1539＞15～3035＞30～6028＞60～9017＞9