骨科专科护士培训ICU患者监护要点

骨科专科护士培训ICU患者监护要点ICUXXXX.06.10ICU收治对象ICU主要收治对象是（ICU）：①严重创伤，大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测和支持者；②需要心肺复苏的患者；③脏器(包括心，脑，肺，肝，肾)功能衰竭或多脏器衰竭者；④重症休克，败血症及中毒病人；⑤脏器移植前后需监护和加强治疗者。病情好转后，又转回普通病房。0105040203内容体温监测监护内容06中枢神经系统监护循环系统监护呼吸系统监护泌尿系统监护血糖监测体温监护37.5-38℃低热

中热38.1-39℃高热39.1-41℃超高热41℃以上1)异常体温---发热---分度人体最高耐热为40.6oC-

--41.4oC，高达43oC则很少存活；直肠温度持续超过41oC则可引起永久性的脑损伤。体温监护感染热中枢热吸收热一般在38以下，加强生活护理，不需特殊处理。应用抗生素治疗，采取相应的措施。以减少脑细胞耗氧量，包括头枕冰袋，冰帽。降温方法及护理物理降温（ICU）：局部冷疗（ICU）：冷毛巾，冰袋全身冷疗（ICU）：温水擦浴，酒精擦浴药物降温观察降温后的病人的反应，30分钟后测量体温并记录，加强口腔及皮肤护理体温过低的临床表现体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率呼吸减慢，尿量减少，反应迟钝护理要点（ICU）：维持室温22-24，加强保暖措施，用升温毯，加盖棉被，密切观察病情，准备抢救2）异常体温---体温过低分期

马上行保暖处理及环境升温轻度32—350C中度30—320C重度300C以下致死温度：23—250C中枢神经系统监护肌力010302意识状态瞳孔颅高压04意识障碍程度的分级(1)嗜睡(somnolence)（ICU）：是指意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。(2)昏睡(stupor)（ICU）：是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单或混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立即进人熟睡。意识障碍程度的分级

（3）浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态．患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射．可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射，瞳孔对光反射，咳嗽反射，吞咽反射，腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。意识障碍程度的分级(4)中昏迷（ICU）：是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射，瞳孔对光反射，咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳减弱。呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。(5)深昏迷（ICU）：是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射，瞳孔对光反射，咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸，循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。格拉斯哥评分标准睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4分回答正确5分遵嘱运动6呼唤睁眼3分回答错误4分定痛部位5刺痛睁眼2分语无伦次3分逃避刺痛4不能睁眼1分只能发音2分刺痛屈曲3无反应1分刺痛直伸2无反应1睁眼反应语言反应运动反应评分结果判读15分正常人12—14分轻度意识障碍9—11分中度意识障碍3—8分昏迷3分以下深昏迷GCS评分8分以下即可认为昏迷，9分以上则不能称之为昏迷。同时参照下列标准（ICU）：1，不能睁眼。2，不能说出可理解的语言。3，不能按吩咐动作。若患者能做出此三项之一者，即不属于昏迷。瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大（ICU）：可见于颅内压增高，濒死状态，癫痫大发作，阿托品类药物，CO，CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小（ICU）：常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大（ICU）：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小（ICU）：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的观察瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重，濒死或深昏迷病人肌力的分级肌力记录分为6级采用0~5级的分级法5级4级3级0级（ICU）：1级（ICU）：2级（ICU）：有肌肉收缩，不能产生动作完全瘫痪；

肢体能在床面上移动,

但不能抵抗自身重力

抬离床面；能抵抗重力抬离床面但不能抵抗阻力能抵抗阻力未达到正常

正常肌力颅内压的临床表现头痛，呕吐，喷射性视神经乳头水肿，意识障碍，脑疝32正常范围（ICU）：70~80mmHg1疑似高压（ICU）：180~200mmHg颅高压（ICU）：>200mmHg临床表现（ICU）：循环系统的监护中心静脉压动脉血压持续EKG监护中心静脉压（CVP）中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是上，下腔静脉进入右心房处的压力，通过上，下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能，循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响。测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。正常值为5-12cmH2O。CVP监测的适应证CVP监测的适应证4.需接受大量，快速输血补液的病人2.各类大，中手术，尤其是心血管，颅脑和腹部的大手术。3.需长期输液或接受完全肠外营养的病人。1.严重创伤，各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。CVP常用测压途径（ICU）：锁骨下静脉股静脉。右颈内静脉。ＣＶＰ与ＢＰ的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂，纠正酸中毒，扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验（ICU）：0.9%氯化钠250ml经中心静脉5-10min内快速输入正常高血容量不足补液治疗高正常心功能不全强心，纠酸深静脉置管护理1，保证管道的密闭性，尤其是股静脉置管部位隐蔽，防止脱管。2，透明敷料每周更换一次，并观察穿刺部位有无红肿热痛及分泌物和液体外渗，如有渗血，卷边污染应随时更换。3，每次测CVP前检查回血并冲管。4，监测体温变化，注意有无血流性相关感染发生。5，观察有无穿刺并发症，如气胸，空气栓塞，血胸，出血或血肿，血栓形成等。6，拔出导管穿刺部位应压迫10—20分钟有创直接动脉内测压法有创直接动脉内测压法是指经皮肤穿刺将导管置于外周动脉内，连接压力传感器，在显示屏上连续显示动脉压力波形和动脉内压力的方法。监测有创血压所需用物有创血压监测严禁给药传感器及时归零护理要点（ICU）：防止血液回流，保持加压囊的压力保持管路通畅\无回血，气泡，打折观察穿刺部位远端肢体血运及皮温0105040203有创血压监测常用部位（ICU）：桡动脉和足背动脉穿刺，肱动脉,股动脉呼吸系统监测临床观察机械通气呼吸道管理呼吸功能监测临床观察临床观察4，周围循

环状态3，神志

变化1，呼吸频率，节律，幅度，呼吸类型2，呼吸困难程度正常成人呼吸频率12-20次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快（ICU）：＞24次/分，见于发热，疼痛，甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸过缓（ICU）：＜12次/分，见于颅内高压，巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹，濒死的病人。3)节律的异常潮式呼吸（ICU）：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎，脑膜炎，脑出血，颅内压增高者。间停呼吸（ICU）：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。叹息样呼吸（ICU）：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症。4）声音异常蝉鸣样呼吸（ICU）：常见于喉头水肿，喉头异物。鼾式呼吸（ICU）：常见于昏迷，睡眠呼吸暂停病人。5）呼吸困难吸气性呼吸困难（ICU）：常见于气管阻塞，气管异物，喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化，肺不张，大量胸腔积液。气流模式图气道报警气道低压报警1，气囊漏气，充气不足，破裂2，呼吸机管路破裂，断开或接头衔接不紧3，气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理，切忌消掉报警置之不理气道高压报警1，呼吸道分泌物过多2，病人气道痉挛，咳嗽，人机不协调3，呼吸机管路内积水过多4，管道受压打折5，患者躁动6，气道内粘膜脱落泌尿系统监测1）常见的尿量异常多尿（ICU）：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症，糖尿病等。少尿（ICU）：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克，发热，肝，肾功能衰竭等。无尿（ICU）：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。2）常见的尿色异常血尿（ICU）：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎，输尿管结石，泌尿系肿瘤，感染等。血红蛋白尿（ICU）：尿呈浓茶色，酱油色，见于溶血，恶性疟疾等。胆红素尿（ICU）：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸，肝细胞性黄疸。乳糜尿（ICU）：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。泌尿系统监测危重症患者在遭受感染，创伤或存在严重的呼吸，心，肾功能不全时会出现糖代谢改变，是出现应激性高血糖的主要原因。重症监护病房的危重患者血糖持续>10mmol/L时，应启动胰岛素治疗。若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8—10mmol/L.胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案。推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生，必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖。ICU病房血糖高于10mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗开始静脉胰岛素治疗后，应将血糖水平控制在8.3－10.0mmol/L之间对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1－7.8mmol/L

不推荐<6.1mmol/L或>10mmol/L的目标值推荐7.8-10可接受6.1-7.8不推荐<6.1不推荐>10ICU病房血糖控制目标单位（ICU）：mmol/L胰岛素治疗方案（ICU）：初始胰岛素剂量

——理想的胰岛素给药方案血糖检测频率监测与调整胰岛素剂量

——血糖指导胰岛素调整方案严格血糖控制(TGC)

BS≧11.1mmol/L从2u/h开始BS≧16.7mmol/L从4u/h开始RI最大剂量（ICU）：15u/h如果连续2次都不需调整剂量，且血糖持续下降中，请将RI剂量减少20%ICU应用短效胰岛素控制血糖低血糖血糖＜3.3mmol/L

（60mg/dl）轻度（ICU）：有植物神经系统症状，包括寒战（震颤），出汗，心悸，饥饿感，头痛，易怒，神经质，心动过速，面色苍白等严重（ICU）：主要表现注意力不集中，嗜睡，视力模糊，体温骤降，行为改变，谵妄，休克②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。③营养液的输入应当注意持续，匀速输注，避免血糖波动。

强化胰岛素治疗中的护理要点强化胰岛素治疗中的