《肝尾状叶外科》课件

肝外科的最后领域

尾状叶外科1尾状叶的解剖尾状叶又称Spiegel叶、肝背段,Couinaud分类中的I肝段,位于第一肝门与下腔静脉之间:左：静脉韧带右：与肝右后叶无明显边界前上：中肝静脉反面后：下腔静脉尾叶剖面尾状叶分为左尾叶Spigels叶(SL)和右尾叶右尾叶又分为尾状突〔CP〕和腔静脉旁部〔PP〕水平断面冠状面矢状面肝尾叶的血供接受门静脉和肝动脉双重血供，但主要接受门静脉左支和肝左动脉分支的血供，故有明显的左侧优势：①尾状叶动脉：左、右各1支者，占68％,共有3支者，占32％；与肝胆管周围血管丛相连，成为肝脏侧支供血的重要渠道②门静脉：左尾叶门静脉支:来自左门静脉占85．8％；腔静脉旁部门静脉支:主要来自门静脉分叉部和门静脉干；尾状突门静脉支:主要来自右门静脉(占50．5％)肝尾状叶的静脉回流肝尾叶的胆管引流尾状叶胆管解剖变异较常见：Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出:尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占74．5％，其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管集合。其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，尾状突胆管与右后段胆管集合Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发现:3支尾状叶胆管，占44％；2支胆管者，约占26％小结1尾状叶的体积虽然很小，但有来自双侧的血液供给，2～3支的胆管引流．多根直接汇至下腔静脉的回流静脉．因而拥有非常有利的再生条件。2尾状叶不仅只是一个肝叶，更可以认为是一个副肝。3不仅是在切除肿瘤，而且在良性肝胆疾病终末期的代偿作用，亦应受到重视。2．1尾状叶与肝内胆管结石

1.B超检查:因入射角的限制，尾状叶结石多与左、右肝管或肝总管结石的影像重叠，故B超发现左、右肝管或肝总管结石时应想到有尾状叶结石存在的可能

2.口服或静脉胆道造影、PTC、ERCP检查：尾状叶胆管发生结石时常伴有胆管开口狭窄或闭锁，结石多不易显示，肝内胆管也不易显影

3.纤维胆道镜检查：因进镜角度限制难以进入尾状叶CT：可发现尾状叶肝内胆管扩张、有助于诊断MRCP：对尾状叶肝内胆管结石及其引起的一系列继发改变有重要诊断价值病例2．2尾状叶代偿，双侧肝内

胆管结石晚期功能支撑

肝内胆管结石可致肝纤维化及肝实质萎缩，根本病理改变是肝萎缩与增生伴同进行双侧的广泛性肝内胆管结石，常伴同尾状叶的增生肥大；到了结石病的晚期．增大的尾状叶便成了维持肝功能的支柱，此时常伴有门静脉高压治疗重点：如何维护尾状叶的功能

病例

病例

3尾状叶与硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎：病因不清，肝内胆管的不规那么狭窄与扩张是其特征。胆管梗阻继发引起肝实质损害，表现为肝脏的纤维化萎缩、持续性梗阻性黄疸，门静脉高压，最后发生肝功能衰竭。尾状叶有2～3支胆管引流．只要有一支胆管未被阻塞．尾状叶即能增生肥大，以代偿肝脏功能。治疗重点：解除有可能进一步梗阻的尾状叶胆管，缓解其流出道障碍．以保存尾状叶的代偿功能，而不是去治疗已纤维化的肝左叶及右叶。

病例

中年女性，近年来经常有不规那么上腹部疼痛、不规那么低热、间断的持续性低度黄疸、消瘦。无肝炎病史，血HBsAg、AFP检查均阴性。入院后一系列影像学检查和治疗均支持以上观点尾状叶与下腔静脉阻塞综合症尾状叶发生肿瘤时，常将下腔静脉向右推移，使其受压，致血液回流受阻，形成下腔静脉阻塞综合症。其他原因所致的下腔静脉阻塞综合症〔Budd－Chiari综合症〕，尾状叶即增大，肝短静脉扩张，血流量增大，从而引流局部门静脉的血流致体循环，以代偿主干静脉梗阻而致的门脉高压。5尾状叶与肝门部胆管显露尾状叶位于第一肝门前方，尾状叶肿大后，必然影响肝门结构的相对位置尾状叶膨胀性增大肿瘤对肝门推移效应

尾状叶肿大只是对肝门结构起推移作用使其更趋前方和位置表浅．结论：尾状叶肿大对肝门部胆管显露是有利的病例胰腺体尾部生长缓慢的恶性胰岛细胞瘤肝尾状叶转移的影像表现肝尾状叶肿瘤

(三)门静脉门静脉及其分支有无癌栓及扩张。合并有门静脉癌栓:行门静脉切开取栓左、右联合径路尾状叶切除前径路尾状叶切除后入路尾状叶切除1左、右联合径路尾状叶切除从左侧开始，切断左侧到肿瘤的血供。第一步，切断肿瘤左侧的动脉血供：用橡胶尿管将肝十二指肠韧带牵起，在其左缘别离出肝固有动脉，沿肝动脉向上别离、切断所有从肝动脉通向左侧和从肝门通向下方的肝动脉分支。第二步，切断肿瘤左侧的门静脉血供沿肝十二指肠韧带左缘向上别离，切断所有通向左侧的血管，纤维脂肪组织，淋巴。第三步游离肝左叶，切断肝胃韧带，别离肝上下腔静脉，了解尾状叶肿瘤的上极与下腔静脉(后)、肝左静脉和肝中静脉(前)的关系左、右联合径路尾状叶切除(1)牵引肝十二指肠韧带，必要时游离十二指肠及胰头；(2)别离肝固有动脉及肝左动脉，切断尾状叶动脉支；(3)充分游离肝左叶；(4)从右侧切断下腔静脉前的肝短静脉；(5)别离尾状突；(6)牵引尾状突至左侧．切断通向尾状叶的血管及胆管；(7)别离下腔静脉及肿瘤的上极；(8)局部阻断下腔静脉，切断尾状叶静脉；(9)经静脉韧带沟切除尾状叶。2前径路尾状叶切除①经前方别离左、右肝直达尾状叶肿瘤②适于切除腔静脉旁部尾状叶的巨大肿瘤③增加肝脏的损伤，对一般的尾状叶肿瘤〔左尾状叶肿瘤〕，并无优越性。