医院培训课件：《脑干出血术后伴气管切开的护理查房》

脑干出血术后伴气管切开的护理查房

一相关知识二病史介绍三护理问题措施评价相关知识脑干是中枢神经系统最重要的生理功能区域之一。它包括：中脑、脑桥、延髓。中脑支配眼球的运动，参与瞳孔反射和锥体外系运动的控制。脑桥接受头面部感觉、听觉和前庭觉得传入，支配着头面部肌肉和外肌的运动。延髓调节控制机体的心搏、血压、呼吸、消化等重要功能，延髓中的局部损害常危及生命，故被看作机体的生命中枢。延髓是中枢神经系统许多感觉和运动纤维传导的必经之路。一、定义

脑干出血也叫桥脑出血：桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病处侧面瘫，对侧肢体瘫痪，称为交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好。脑干出血是脑出血中病死率极高的。脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%。二、病因

高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫痪、针尖样瞳孔，数小时内死亡;水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。病中往往出现四肢瘫痪，去大脑强直。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征”;未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。三、诊断1、患者头动有时头疼，头晕，出汗，严重情况下通常长时间昏迷。2、脑干出血大多发生在脑桥。CT表现为团状、圆形或椭圆形高密影;CT值为40～80HU;单发或多发(大多为单发);病变边缘清晰。若出血量大，可使脑干增粗，密度增高，桥池和环池变窄或消失，也可破入第四脑室，向上倒流，引起第三脑室和中脑导水管呈脑室铸形改变，体积膨胀，向前突破，可出现桥池、环池、鞍上池积血。少量出血时，要注意与后颅凹颅骨容积效应干扰相鉴别。如出血呈点状、小片状，病变出血部位局限，年龄轻，及时脱水减压治疗，往往恢复较好，血肿完全吸收。但临床症状、体征的改善，往往迟于CT表现。脑干出血三、诊断发病急，大量出血，累及重要神经核团者，病情重，死亡率高，这可能也是延髓出血CT扫描少见原因之一。3、MR无骨质伪影干扰，能清晰显示脑干及邻近结构的解剖形态，可以直接矢状和冠状成像，具有良好的三维空间定位能力。对于脑干陈旧性出血灶，由于其出血密度降低，CT扫描受后颅凹颅骨干扰大，病变显示不清晰。但出血后血红蛋白的变性在MRI上能引起特征性的信号变化，故MR能根据病变区的信号特点将脑干陈旧性出血和腔隙性脑梗死区分开来。因此MR对于判断陈旧性出血大小、数量及分布十分有价值。此三、诊断外，导致出血的血管畸形及血管瘤，因为流空效应，不用造影，MRI也能很好地直接显示。四、鉴别1、脑出血：系指脑实质内的血管破裂引起出血。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物、外伤及中毒等所致。表现意识障碍。头痛以病灶侧为重;呕吐多见，多为喷射性，呕吐物为胃内容物，多数为咖啡色，呃逆也相当多见。去大脑性强直与抽搐。病人一般呼吸较快，病情重者呼吸深而慢，病情恶化时转为快而不规则，或呈潮式呼吸，叹息样呼吸，双吸气等。血压高低不稳。出血后出现高热。脑膜刺激征。四、鉴别2、丘脑出血：破入脑室后易发生梗阻性脑积水。丘脑出血引起梗阻性脑积水，发病时患者昏迷，内科保守治疗后缓解，梗阻解除，意识恢复。发病时即昏迷导致死亡。丘脑出血破入脑室的量多，大于15ml者有23例，说明出血量越大，破入脑室的可能性越大。

四、鉴别3、桥脑出血：约占脑出血的10%，多由基底动脉的脑桥支破裂导致。临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或

偏瘫、四肢瘫等。出血量少时，患者意识清楚可表现为一些典型的综合征，如foville综合征、millard-gubler综合征、闭锁综合征等，可伴有高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、急性心肌缺血甚至心肌梗死。大量出血时血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快进如昏迷，双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸困难、有去大脑强直发作，还可呕吐咖啡色胃内容、出现中枢性高热等中线症状，常在48小时内死亡。四、鉴别4、小脑出血：是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性

面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。1病情观察1.1

神志

神志是判断病情变化发展的重要标志，术后意识障碍加重，或由清醒转为嗜睡或昏迷，多由于术中止血不完善而形成血肿，压迫脑组织引起脑组织的缺血性损害而致，需CT确诊后立即行血肿清除术，因而对患者神志观察必须严密细致，及时发现，及时报告并处理，以最大限度地降低病死率。1.2

生命体征

术后24h内严密监视病情变化，记录生命体征和神经功能状态。从护理中观察，脉搏和呼吸的变化较为敏感，先于血压和意识的变化。颅压增高时脉搏缓慢、呼吸慢、血压高，视病情给予脱水药以及类固醇来防止形成脑水肿；而脉搏快、呼吸增快、血压偏低则提示血容量不足，颅压偏低，要适当调整输液速度。保持血压稳定，以维持正常脑血流量。脑干出血患者多为中枢性高热，药物降温效果差，经常更换部位，防止冻伤，必要时可采取人工冬眠疗法以有效的降低机体代谢，特别是脑组织的代谢，有利于患者的康复。2护理措施2.1

导管护理

脑干出血患者术后头部均留置引流管，保持引流管通畅，引流管置于穿刺部位以下10-15cm处，将其固定于床头，患者枕于钻孔对侧，使穿刺部位悬空，头部作适当的限制，活动不可过频，幅度不可过大，在翻身治疗等操作中，动作应轻柔缓慢，注意不要牵拉引流管，防止引流管脱落、阻塞和扭曲，密切观察引流液的颜色及性状，准确记录。对于头痛、呕吐的患者应结合引流液性质量，适当调整高度。引流不畅应判断是否颅压降低或血块堵塞，如为堵塞可用尿激酶2u溶于5ml生理盐水注入导管溶解，随管注入后夹闭引流管，待30min后放开，每日1次。每日更换无菌纱布及引流袋，保持局部干燥清洁，并做好引流液的记录。2.2基础护理

做好皮肤护理，口腔、呼吸道护理，尿管护理，保持营养均衡，是防止并发症发生、打破危及生命恶性循环的重要环节。患者长期卧床，易发生多种并发症，对神志不清者应将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时翻身扣背，有利于痰液的咳出，及时吸出堵塞呼吸道的痰液或呼吸道分泌物，避免引起吸入性肺炎，减少肺部感染。痰液坠积在肺部不易咳出，以及昏迷者各种反射减弱或消失，排痰功能低下，口鼻、咽腔分泌物增多，所以临床以肺部感染最常见，临床常用雾化吸入，庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松做超声雾化治疗，4-6次/d，保证痰液稀释，有利于痰液排出，对昏迷较深患者定时翻身扣背尽早做气管切开。2.3

康复护理

患者术后遗留不同程度的肢体及语言功能障碍，在康复期间向患者及家属解释康复原理，使患者树立康复信心，为其回归社会创造条件。康复训练应尽早开始，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当，直接影响患者远期效果和生活质量。脑干出血术后患者多有语言功能障碍，进行语言训练时，应从单音字开始，再结合手势、图片、音乐等，提高交流能力，减轻患者痛苦。有的患者因病程长而焦虑、急躁，在护理上应做到耐心、细致。2.4

健康护理

注意控制情绪，避免过度紧张与疲劳，防止血压突然升高。节制饮食，定时定量，不得过饱、太咸，少食肥肉，禁烟少酒，多食新鲜水果、蔬菜、豆制品及大蒜等降酯食品。生活有节律，劳逸适度，适当参加体育活动。节制性生活，避免情绪波动、血压骤升。要保持大便通畅，避免排便用力过猛、血压升高。秋冬季节注意防寒保暖，更应有效控制与治疗高血压，避免精神紧张与劳累。要按照医嘱坚持服用有效的降压药物，决不可服服停停，否则会诱发脑干出血。二气管切开的护理脑干出血术后意识多呈昏迷状态，舌后坠，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不易排出，痰液易堵塞呼吸道，导致窒息或缺氧；颅内压增高时，呕吐物，分泌物被吸入呼吸道；创伤后机体抵抗力下降或长期禁食等因素易造成肺部感染，气管切开能够支持呼吸，改善通气和氧合，帮助患者度过急性呼吸道阻塞，减轻脑水肿，降低肺部并发症，但吸痰操作不当或过于频繁，不及时均可造成诸多并发症，如感染，缺氧，窒息，肺不张，器官黏膜损伤，加重低氧血症和急性左心衰，甚至引起心率失常，同样还会增加患者的医源性感染或外源性感染等一系列的并发症，因此我们采取了雾化吸入，气管内滴药，翻身拍背，及时有效吸痰，口腔护理等一系列综合措施，使气管分泌物即使排出，有效降低肺部并发症的发生。护理措施1一般环境因素

由于气管长期开放易造成感染，所以病室空气的清洁消毒和湿化至关重要。脑干出血患者的气管切开术后，最好放在监护室，保持室内环境清洁、安静、空气清鲜，禁止摆防鲜花及喷洒各种香水和空气清新剂，室温22℃-24℃，相对湿度60%-70%。每日清晨通风30min以上，保持室内空气流通，每日用消毒水拖地板和擦拭家具三次，，病室每日进行紫外线消毒，时间不少于1h。专人予以全面日常护理，减少探视和陪护人员，尤其是患有感染性疾病者不准进入，避免因人群流动造成交叉感染，2人工气道管理

脑干出血患者气管切开后，虽然及时解决了通气问题，但同时也增加了细菌入侵的途径。空气通过气管套管而进入下呼吸道，气道的过滤和湿化功能丧失，进入下气道的气体温度降低，造成气道干燥，气道内的分泌物黏附在纤毛上，纤毛运动作用减弱，分泌物不易排出，是导致气道抗感染能力明显下降，细菌入侵机率大大上升的关键所在。护理好人工气道，有利于稀释痰液，使痰液易于排出，保持呼吸道通畅，防止感染。2.1

气管套管的管理

严格的气管套管清洁消毒是防止并发症的关键环节。（1）外套管的管理：套管系带要打手术结，松紧要适宜，太紧易压迫气管，太松套管易脱落，应以放入一指为宜，并随时调节套管系带的松紧度。对于烦躁的病人，上肢应予适当约束，并加强巡视，防止患者自行拔除套管发生呼吸困难。另外，气管切开后患者体位不易变动过多，必须搬动时，动作要轻柔，并保持头、颈、躯干在同一轴线上转动，预防脱管。（2）内套管的管理：一般采用两套同型的内套管，每6h-8h更换一次，即先使用一套，另一套消毒后备用，两个交替使用。清洗时，带手套，左手固定外套管，右手将内套管顺着气管套管的弯度取出。用棉签棒外包一块小沙布，由内套管一端插入，顺势将小纱布带入,从另一端穿出，去掉棉棒用手拿住小纱布的另一端,在流水下反复拉扯，直至冲净为止。每次清洁后,应对光检查无异物、分泌物附着后再消毒,我院一般采用煮沸消毒法。戴内套管前,应将痰液吸净,戴好后将活门关好,防止脱管。套管外口应用双层纱布覆盖并经常保持湿润无菌。2.2

气管切口的护理

气管切开后,在颈前皮肤和套管之间衬以无菌开口纱布，保持切口免受剌激,随时观查切口有无渗血、皮下气肿及缝线松脱等现象。气管切开局部皮肤应保持清洁干燥,根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药的次数,一般1—3次/天,敷料污染应及时更换,切口周围用0.5%碘伏棉球消毒,换药时应注意固定气管套管,防止脱落。2.3

气道湿化

脑干出血昏迷的病人咳嗽、咳痰能力下降,过度通气，人工气道呼吸,加之脱水治疗均至气道分泌物粘稠不易排出,因此湿化是保持气道通畅的主要措施。有效合理的气道湿化,不仅能稀释痰液，湿润气道,还能抗菌、消炎,有效防止肺部感染。（1）超声雾化吸入：生理盐水30ml+糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg+庆大霉素8U单位,配成雾化液,从气管套管口给予超声雾化吸入,每6-8h一次,每次15-20min，吸入同时应给氧,距离人工气道6-10cm，以免过于接近造成窒息。雾化吸入器应一人一次一消毒,每次用完后将雾化罐、螺纹管及面罩用500ml/L“84”消毒液浸泡30min后用清水冲净,晾干备用。(2)气管内滴药：药液量长期湿化的患者为300~500ml/天,老年患者为200~300m/天；温度为32-35℃。滴药时注射器应去除针头，药液沿气管套管口内壁滴入,减少对呼吸道的刺激。滴药每30min一次,每次2~5ml,严格掌握好滴数,吸气时滴入、呼气时停止，以不引起患者呛咳为宜。注意滴药后反应，及时吸痰,防止痰痂、血痂吸水后膨胀，堵塞气管,引起窒息。（3）气道冲洗：抽取冲洗液3~5ml,对准气管套管口中央,在患者开始吸气时,快速注入气管,患者即会用力咳嗽,此时应及时吸除痰液,如此反复进行,直至痰液变清。每次冲洗量为20~200ml。此操作方法简单易行,对气管切开后的排痰抗感染有利，(4)气道内持续滴注法：采取微量输液泵控制滴数为10滴/分~15滴/分。2.4

吸痰的护理吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施，但同时吸痰本身对呼吸道又是一种损伤，所以必须严格掌握吸痰时机、方法和技巧。护理工作中应加强巡视。严密观察患者的痰鸣音、咳嗽和血氧饱和度等情况，做到及时、适时、有效的吸痰。吸痰可采取刺激气管咳嗽法，操作同时注意监测患者心率，血压及SpO2变化。常规2h吸痰一次，易损伤呼吸道黏膜，不必要的刺激反而使分泌物增加，加重低氧血症。患者取侧卧位，以利分泌物排出，病情许可可抬高床头15-30°，避免因舌后坠影响呼吸，有假牙者应取下，防止脱出阻塞呼吸道。选择尖端有孔，两侧开1-2孔，粗细长短适宜的吸痰管（吸痰管的直径一般选择为气管套套内径的1/2），无压时轻轻插插入4-5cm，边退边吸引，左右旋转，遇分泌物多的地方稍微停留[3]上升，不要上下抽吸，每次吸痰时间不超过15s，两次吸痰至少间隔4min，连续吸痰不超过4次。对于有效咳嗽的患者，吸痰管可选择较粗一些。吸痰前先调好负压吸引器，负压不超过53.3KPa，将吸痰管放于无菌盐水中以测试导管是否通畅，吸力是否适宜并湿润导管前端。严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，吸痰管一次性使用，口腔鼻腔和气道内同时吸痰时，应遵循先气道，后口腔、鼻腔的原则。吸痰时操作应轻柔、敏捷，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气道黏膜。吸痰前后应加大给氧流量2-3min，有效预防缺氧和窒息。如果痰液过多一次不能抽吸干净，应先行吸氧，待氧饱和度正常后再吸痰，频繁不当的吸痰易导致剧烈的咳嗽、喉头痉挛、呼吸抑制而加重脑缺氧、水肿和出血。对于咳嗽无力，痰液积存在下呼吸道，痰液较黏稠者，可先滴入湿化液后协助患者翻身叩击背部，使痰液松动，促使痰液排出。2.5

气囊的管理

气囊的压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的主要因素，气囊压力过大、持续时间长可引起气管黏膜缺血﹑缺氧，发生溃疡，拔管后可致气管狭窄，重者可出现瘘道、穿孔及出血，因此调整气囊压力就显得特别重要。一般每3-4h将气囊内的气体放出，每次3-5min，以减少对气管黏膜的压迫。但也有观点认为我们使用的是高容量低压气囊，如果没有指针，不需要定期放气，频繁气囊放气会导致肺充气不足，危重病人往往不能耐受。开放气囊前先行气管内和口鼻腔吸引以清除分泌物，当打开气囊时，立即行气管内吸痰，以免气囊上部积存的分泌物滑入气道，气道深部造成感染2.6

堵管实验及拔管

病情好转后应及早拔管，防止长期置管致创面发生溃疡、出血。患者呼吸平稳，缺氧纠正，咳嗽吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，无发热或造成气切的原发病治愈即可试行堵管。先堵内套管的1/2，观察24h，无呼吸困难再全堵，观察24-48h，呼吸平稳后即可拔管，以凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌纱布，不可将纱布塞入气管切口内，以免纱布被吸入呼吸道，造成严重后果。3

氧气吸入

采用持续低流量吸氧，可降低脑水肿，改善缺氧状况，一般流量为2L/min，随时观察用氧效果，缺氧改善情况。各种物品定时消毒，各项操作必须严格按无菌技术操作原则执行，防止交叉感染4

口腔护理气管切开患者应加强口腔护理，根据病人情况，给予禁食或鼻饲全、半流质等。如果进食呛咳或食物从套管内喷出，应查明原因。口腔护理每日2次，减少口腔细菌繁殖，减少肺部感染的发生。5

翻身拍背

一般每2h-3h翻身一次，翻身时应缓慢进行，同时配合拍背，拍背应自上而上，从边缘到中央，手掌呈勺状以增加共振力量，有节律的扣击背部，操作时应面对患者，随时观察面色、心率及呼吸情况。6

加强营养创伤后，患者处于高代谢及负氮平衡状态，故要尽早给予高热量，高蛋白，高维生素饮食，现多主张胃肠道营养，费用低效果好，并且早期鼻饲对消化道出血有预防作用。伤后3-5天内插胃管鼻饲，按鼻饲常规护理，一旦咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。值得注意的是如果鼻饲后立即吸痰易引起胃内容物反流入气管，引起吸入性肺炎，为避免吸入性肺炎的发生吸痰时间应避开进食后，选择在进食前和夜间。处理好吸痰与进食，体位，休息的关系，每次进食前翻身拍背，待患者平稳后（5min）彻底吸痰，进食前检查胃排空情况，若胃排空不良，延迟进食，进食完毕后30min再行吸痰。7

心理护理

气管切开后很多护理操作，护理人员要耐心解释，并与其家属取得合作，关心、体贴病人，通过观察病人的面部表情，口型，手势，眼神等情况进行有效的沟通模式，使患者积极配合治疗，并用语言和手势对患者的配合表示赞赏、鼓励，让患者学会放松，保持平静心态，减少因操作造成的紧张恐惧心理，培养其安全感、信任感。另外气管拔管后，还应鼓励患者多说话，促进声音恢复，树立战胜疾病的信心。

做好气管切开术后的护理，是防治肺部并发症的关键。气管内套管两套交叉使用，消毒彻底,又避免了离体≥30min,痰痂阻塞外套管的可能;气管内给药,可减轻吸痰对气管黏膜的刺激，同时扩张支气管，有利于分泌物的排出；吸痰采用翻身拍背，促使痰液排入大气道,便于准确吸出痰液,避免深部长时间吸痰,有效的减少了支气管黏膜的损伤。同时做好口腔护理，加强基础护理，增强全身营养，提高机体抵抗力，合理使用抗生素等，有效的降低了肺部感染并发症的发生。病史介绍患者付清理男48岁，因脑干出血一月余伴意识障碍于2月17日17:20分入院，浅昏迷双瞳孔等大等圆直径约2mm对光反射迟钝，测T37，4°CP96次/分R21次/分BP121/71mmHgCT示：1双肺感染，双侧胸腔积液。2脑干出血复查3双侧脑室旁白质梗死灶。带入气管切开在位畅，气囊充盈良好。留置尿管，胃管及右侧颈内深静脉留置针均在位畅。患者存在跌倒坠床及压疮风险。17:40医嘱下病重。予心电监护，吸氧。医嘱给予止血营养抗炎等对症治疗，19:30出现体温38,2度予冰块物理降温。患者发热最高体温达39.°C给予药物治疗及物理降温应用，现进一步治疗中相关生还检查报告

日期葡萄糖氯离子钠离子钾离子红细胞白细胞2.23

11.993.3

13.73护理问题措施评价清理呼吸道无效有窒息的危险感染的危险体温过高两便失禁有皮肤完整性受损的危险脱管的危险电解质紊乱潜在并发症废用综合症及静脉炎的可能营养失调焦心虑理P1：清理呼吸道无效—与意识障碍致咳嗽、吞咽反射减弱有关I：保持呼吸道通畅，氧气吸入。给予持续气道湿化，床旁雾化吸入，预防痰液干，及时吸痰。协助定时翻身，叩背。保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%O：呼吸平稳，吞咽反射增强P2：有窒息的危险—与痰液粘稠，无力咳痰有关I：按时雾化吸入，气道湿化持续按需吸痰遵医嘱给予化痰药物应用O：呼吸道通畅咳痰有力