危重患者病情观察与护理幻灯片

危重患者病情观察与护理妇科赵小飞危重患者病情观察与护理3_1危重病人共同特征病情重、身体虚弱、卧床时间长因食欲不振或不能进食、多有营养不良多有不同程度的器官或系统功能障碍随时可能发生生命危险生命体征及病情变化快危重患者病情观察与护理3_1病情观察及护理原则整体性生理的、病理的、社会的、心理的……全面、全程的护理个性化性格、习惯（饮食、睡眠、大小便）、民族……个性化护理针对主要诊断根据专科疾病相关知识及护理常规专业化护理考虑既往病史关注变化趋势（预见风险）系统性危重患者病情观察与护理3_1

病情观察系统性呼吸系统循环系统神经精神系统消化系统（胃肠道、肝脏）泌尿系统（肾功能）血液系统（出、凝血功能）内环境（血糖、水、电解质、酸碱）其他：皮肤、肢体、五官等

危重患者病情观察与护理3_1呼吸系统器官功能观察与支持危重患者病情观察与护理3_1外呼吸环节肺毛细血管内的血液与外界进行气体交换的过程

1.

通气：肺泡与外界进行气体交换的过程

常见缺氧原因：吸入气氧分压降低、通气障碍

2.弥散：氧经过肺呼吸膜进入肺毛细血管的血液内

常见缺氧原因：弥散距离加大、面积减少、氧分压差减小

3.换气：肺泡与血流间发生的气体交换过程

常见缺氧原因：通气—血流比例失调危重患者病情观察与护理3_1基本监测项目通气功能监测换气功能监测

血气监测

呼吸系统功能观察与支持呼吸形态的观察呼吸音听诊痰液检查呼吸系统的x线检查危重患者病情观察与护理3_1呼吸运动1.胸式呼吸与腹式呼吸：胸式呼吸增强：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等。腹式呼吸增强：肺炎、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折、胸部手术等。胸、腹式呼吸的协调性。2.呼吸困难：吸气性呼吸困难：上呼吸道阻塞，如气管肿瘤、异物等。呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。呼吸形态观察危重患者病情观察与护理3_1呼吸频率1.呼吸过速：

呼吸频率超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等。体温升高1℃，呼吸约增加4次/分。

2.呼吸过缓：

呼吸频率低于12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。3.呼吸深度的变化：呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、肠胀气、腹水、肥胖、严重的肺部疾病等。呼吸深快，见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等。可导致过度通气。呼吸深慢，见于严重代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症）。呼吸形态观察危重患者病情观察与护理3_1呼吸节律1.潮式呼吸（陈-施呼吸Cheyne-Stokes）：浅慢--深快--浅慢--暂停，周期性呼吸，暂停期可达5~30秒。见于药物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损伤（通常于脑皮质水平）；老年人深睡时可出现，为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。2.间停呼吸（比奥呼吸Biots）：

周而复始的间停呼吸。见于中枢神经系统疾病，多在临终前发生。3.抑制呼吸：

胸部剧烈疼痛，吸气突然中断。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等。4.叹气样呼吸：正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，伴叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等呼吸形态观察危重患者病情观察与护理3_1常见呼吸类型及其特点危重患者病情观察与护理3_1

SpO2呼吸音口唇、指（趾）端色泽胸廓活动气管位置捻发音血气分析呼吸系统常见并发症：

肺炎、肺水肿、ARDS、气胸、胸腔积液、气道痉挛、肺栓塞等。

呼吸功能其他项目观察危重患者病情观察与护理3_1

生理气道护理：指导病人有效咳嗽、体位引流、胸部物理治疗、观察痰液性质、吸痰

人工气道护理：有效排痰、保持气道通畅、预防相关并发症

吸痰时要注意气道保护

呼吸系统护理要点危重患者病情观察与护理3_1呼吸系统功能支持呼吸支持器具危重患者病情观察与护理3_1循环系统器官功能观察与支持危重患者病情观察与护理3_1循环生理的基本条件

正常的心泵功能充足的血容量合适的心律和心率血液充分的氧合适当的交感神经张力和外周血管阻力通畅的微循环

循环系统功能观察与支持危重患者病情观察与护理3_1观察与监测项目脉搏心电图监测动脉压监测中心静脉压（CVP）监测末稍循环监测循环系统功能观察与支持危重患者病情观察与护理3_1脉搏（pulse）脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等。

频率异常：速脉、缓脉节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌脉搏强弱异常：洪脉、丝脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。

危重患者病情观察与护理3_1心功能分级目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级:患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级:心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

危重患者病情观察与护理3_1多功能监护仪心电监测呼吸监测无创血压监测有创压力监测血氧饱和度监测

体温监测呼气末二氧化碳浓度危重患者病情观察与护理3_1心电监护的意义持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能危重患者病情观察与护理3_1

低氧血症水、电解质、酸碱平衡紊乱体温过高或过低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全心律失常发生的原因危重患者病情观察与护理3_1常见心律失常窦性心动过速窦性心动过缓早搏（房性、室性、结性）阵发性室上性心动过速心房颤动

室性心动过速心室扑动心室颤动心室停搏房室传导阻滞循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1循环系统功能监测与支持心电监护使用注意事项：（1）电极安放时：①避开听诊和除颤及做心电图的位置；②避免贴在易摩擦和经常活动的部位；③一旦定好位置，不要随意变动。（2）保证电极与皮肤、各种接头接触良好（3）肌颤可引起细小而不规则的波动（4）呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳危重患者病情观察与护理3_1动脉压监测动脉压反映心排量及外周血管阻力影响因素：有效循环血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微循环

保证重要器官灌注，平均动脉压（MAP）不低于65mmHg循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1

无创血压

优点：无创易重复、简单易掌握、适用范围广、自动充气自动报警。缺点：袖带使用不当、听诊间歇、肥胖、校对不及时可造成误差。

有创血压

优点：能反映整个心动周期的血压变化、测量结果更可靠缺点：并发症较多动脉压监测危重患者病情观察与护理3_1各类危重病人，复杂大手术体外循环控制性低温和控制性降压严重低血压、休克反复监测动脉血气血管活性药物应用心肺脑复苏有创动脉压监测适应症危重患者病情观察与护理3_1

中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为5～12cmH2O中心静脉压（CVP）测定危重患者病情观察与护理3_1中心静脉导管（锁骨下、颈内、股静脉、PICC）

与中心静脉压监测循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1CVP监测适应症

危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助判断低血容量休克和心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1中心静脉压升高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和呼气未正压（PEEP）循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1中心静脉降低血容量不足血管扩张血管舒缩功能失常循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化：中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1各器官灌注情况评估（脑、心、肺、胃肠、肾、肝）中心体温与体表温度皮肤湿度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间（CRT）乳酸监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）胃黏膜内PH(PHi)和胃黏膜内CO2分压（PgCO2）

舌下粘膜毛细血管血运观察（正交偏振光谱成像技术）微循环观察危重患者病情观察与护理3_1毛细血管充盈试验CRT在温暖的环境中，CRT正常<2秒皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良危重患者病情观察与护理3_1血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动微循环血运循环系统功能监测与支持危重患者病情观察与护理3_1体温管理-体温过低的原因危重患者病情观察与护理3_1体温管理-低温的危害危重患者病情观察与护理3_1体温管理-发热的原因

感染性发热

临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。非感染性发热中枢性发热：体温调节中枢功能紊乱所致（中暑、脑外伤）；吸收热（大面积烧伤、内出血）；变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应）；内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢、失水）。危重患者病情观察与护理3_1体温管理危重患者病情观察与护理3_1中枢神经系统器官功能观察与支持危重患者病情观察与护理3_1中枢神经系统-意识意识：大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态判断脑血流灌注和脑细胞功能状态意识程度判断：清醒、障碍意识障碍分度：嗜睡、模糊（朦胧）、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷

危重患者病情观察与护理3_1中枢神经系统-瞳孔瞳孔：正常直径3~4mm、圆形、双侧等大观察要点：

1.瞳孔缩小：生理情况：婴幼儿、老年人、光照较强病理情况：中毒（有机磷）、药物（吗啡、氯丙嗪）、虹膜炎症2.瞳孔扩大：外伤、青光眼、失明、视神经萎缩、药物（阿托品、可待因）危重患者病情观察与护理3_1中枢神经系统-瞳孔观察要点：

3.瞳孔形状异常：青光眼、虹膜粘连、眼肿瘤4.瞳孔不等大：提示颅内压增高（血肿、肿瘤、水肿）、脑疝（两慢一高）5.对光反应其他：疼痛刺激、肌张力、肌力分级（0～5级）危重患者病情观察与护理3_1肌力分级

0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。

Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。

Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动

Ⅴ级肌力正常，运动自如。

危重患者病情观察与护理3_1格拉斯哥昏迷评分睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4正确对答5正确执行指令6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛能回缩4无反应1只有发音2刺痛肢体屈曲3

无反应1刺痛躯体过伸2

无反应1国际间通用的颅脑损伤分型和预后判定的标准完全清醒和警觉最高总分为15分完全没有反应的患者最低分为3分总分≤8分与昏迷有关总分5分以下提示预后较差危重患者病情观察与护理3_1脑保护1.首要措施：保障MAP≥65mmHg2.降温、镇静、充分供氧3.脱水治疗4.激素治疗：

减少血脑屏障的通透性、减少脑脊液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞

危重患者病情观察与护理3_1其他系统器官功能观察与支持消化（胃肠道、肝脏）、泌尿（肾功能）、血液系统（出、凝血功能）、内环境（血糖、水、电解质、酸碱）等危重患者病情观察与护理3_1消化系统观察与护理

胃肠道生理功能：消化吸收功能排泄重要的屏障功能：机械屏障、生物屏障、免疫屏障、化学屏障“胃肠道是应激反应的一个中心器官”机体在遭受任何有害刺激作用下，都会对上述屏障产生影响，导致其发生改变；如超过了机体所能适应代偿的程度，胃肠道将会发生一系列的病理生理变化，将发生严重的肠功能障碍—肠衰竭。危重患者病情观察与护理3_1消化系统观察与护理消化系统常见并发症：消化吸收功能障碍、肠粘膜屏障受损、肠动力障碍、胃粘膜病变、胆囊炎、肝功能障碍禁饮食的护理肠内营养的护理：口服与管饲肝功能观察危重患者病情观察与护理3_1消化系统功能观察与支持

急性胃粘膜病变监测胃肠胀气观察与处理早期胃肠营养大便观察肠内营养护理要点危重患者病情观察与护理3_1泌尿系统（肾脏功能）

肾脏基本功能：1.分泌尿液，排出代谢废物、毒物和药物；

2.调节体内水和渗透压:调节体内水及渗透压平衡的部位主要在肾小管,可以吸收部分钠盐,维持液体在低渗透状态.

3.调节电解质浓度:4.调节酸碱平衡：5.内分泌功能：肾脏是通过排泄代谢废物，调节体液，分泌内分泌激素，维持体内内环境稳定，使新陈代谢正常进行的重要器官。

危重患者病情观察与护理3_1肾功能监测与护理

监测指标：尿量（少尿、多尿、无尿）、尿色、尿比重、尿渗透压、血尿素氮、肌酐。纠正低血压、血容量不足，保持血压90∕60mmHg以上，以维持肾的有效灌注。休克复苏指标：尿量应稳定在30ml/h（或>1ml/kg)以上，如尿量低于25ml/h（或<0.5ml/kg)时，应及时给予干预，避免肾功能进一步损害。严密监测血肌酐、尿素氮，记录每小时及24小时尿量。警惕非少尿性肾功能衰竭严格掌握出入量：在ARF的不同时期加强液体管理，掌握出入量平衡，同时注意监测电解质及酸碱平衡变化，防止电解质紊乱及酸碱平衡失调出现肾功能障碍时，可以进行持续肾脏替代治疗（CRRT）危重患者病情观察与护理3_1血液系统观察与护理

出血的观察与护理皮肤黏膜、伤口、鼻出血、呕血与便血、阴道出血、颅内出血早期发现DIC预防