医院各科室医院感染管理质量考核评分标准

市中心医院各科室医院感染管理质量考核评分标准(100分)考核项目评价标准及内容标准分考核方法扣分标准扣分原因得分一、组织及制度建设1、科室成立医院感染管理小组，有小组职责。2、有医院感染管理的相关法规、制度及落实预防院内感染的措施。3、有抗菌药物合理使用的相关制度及措施，医生知晓抗菌药物分级使用的原则并落4、有多重耐药菌医院感染控制管理的具体落实措施，实施监管与改进。了解每季度5、有消毒隔离制度并按要求落实。6、依据《三级综合医院评审标准实施细则》建立完善的感染管理与持续改进文定期进行院感质量分析，对存在的问题及时追踪，有持续质量改进措7、院感资料按院感处下发的资料盒进行归档整5查阅资料现场查看随机抽考人员制度、职责1、资料不全扣0.1分，缺一项扣0.1分。2、组织、制度、职责、措施不健全每项扣0.1分；执行不到位每项扣0.1分。3、回答不全扣0.1分。二、医院感染监测1、医务人员熟练掌握各类物品性能，正确的消毒灭菌方法及常用化学消毒剂使用方法、注意事项。对使用中的消毒剂、灭菌剂进行监测。含氯消毒剂应现配现用，及时2、使用中的空气消毒机强度及其他消毒设备的功能维护，每半年监测一次，并作好3、住院患者抗菌药物使用率≤60%。抗菌药物治疗住院患者微生物标本送检率≥304、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生①正确采集各种标本，在规定时间内及时送检标本，并根据药敏②据病原学和耐药菌监测结果，判断是否为医院感染或多重耐药菌感染病例③如为医院感染病例应及时上报医院感染管染控制处；如为多重耐药菌感染病例应按5查阅资料现场查看扣0.1分。落实扣0.1分。3、资料不全者每缺一项扣0.1分。6、认真执行及记录各种措施评估表。三、医院感染病例和感染暴发事件报告1认真完成院内感染患者登记本的填写，由兼职控感医师专人负责。2、及时处理院感软件中的预警病例，控制漏报。当出现医院感染病例时，经治医师必须在24小时内通过医师工作站院感上报系统进3、医务人员了解医院感染暴发的定义、上报流程、处理预案，疑似医院感染病例聚4、上报流程：科室在短时间内发生3例以上疑似医院感染病例聚集时，所在科室应立即以电话的形式报告院感处(联系电话：正常上班时间院感处3252489,非上班时查阅资料现场查看扣0.1分。2、以系统预警的时间算起，在72小时内没有进行处理的感0.1分。3、有疑似医院感染暴发事件未及时上报扣0.2分。四、多重耐药菌管理(二)认真完成多重耐药菌及院内感染患者登记本及多重耐药菌患者使用仪器物品消1、科室得知患者病原微生物结果为多重耐药菌时，应做好登记，开“接触隔离”医嘱，尽量隔离于单间，也可将同种耐药菌感染病人安置在同一病室。在患者床旁挂隔离标牌，病历夹、床头卡、腕带上粘贴多重2、严密监测高危人群，科室晨会交接班时科主任或控感医生提醒管床医师进行多重测结果，合理选择抗菌药物，避免因抗菌药物使用不当导致细菌4、工作人员在给患者进行操作时严格执行手卫生规范，必要时戴手套。接触患者及随机抽考、现场查看全扣0.1分。全扣0.1分。实不到位扣0.1分。周围环境有可能污染工作服时穿隔离衣；离开病人床旁或房间时，须脱下防护用品；脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快5、患者诊疗时尽可能使用一次性物品，诊疗用物如听诊器、体温表、血压计等应固定专用，每天清洁消毒。不能固定的物品，使用6、尽量限制探视人员，做好患者家属、陪护人员的卫生宣教，严格执行手卫7、患者转科时通知接收科室，并将交接情况记录在《多重耐药菌感染患者登记本》8、患者外出检查或治疗时，电话通知检查科室，担架队或检查科室人员接诊多重耐药菌病人后，应做好物品及器械消毒处理工作。在多重耐菌患者使用仪器物品消毒记9、解除隔离标准：临床症状好转或治愈或连续2次培养阴性(患者标本用密闭容器运10、处置耐药菌感染患者所产生的医疗废物用防渗漏密11、病人出院、转科后其床单位应实施终五、手卫生管理1、定期开展手卫生知识与技能培训，医务人员手卫生知识知晓率100%。应掌握正确的手卫生方法及手卫生指征，手卫生正确率应达到95%,手卫生的依从性≥602、有流动水洗手设施并能正常使用，洗手池旁张贴洗手流程图，安装干手纸巾盒，3、洗手液、速干手消毒剂和干手纸巾应符合《医务人员/手卫生4、开启的手消毒剂应注明开启时间，保证在有效期内使用；病室入口处、治疗盘、诊疗台应配备速干手消毒剂；执行一人一针一管一带一洗手；查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂);如无特殊原因(如洗手液过敏)均应使用洗手液，手消毒剂用量4ml/天/住院人次。5、手套的正确使用：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损皮肤粘膜时应戴手套；两个病人之间要更换手套；脱手套后要洗手；不能只戴一双手套做所有的操作或查阅资料求扣0.1分。全扣0.1分。性、复用器械及用品的消毒灭菌1、加强一次性医疗器械及用品管理，发现三证不齐全，扣购进科室200元；3、对需要灭菌的器械采用压力蒸汽灭菌或低温灭菌方法灭菌、过期的一次性用品不4、除医院规定可以自行清洗消毒的科室外，其余科室所有重复使用的需消毒灭菌的器械或物品必须由消毒供应中心清洗、消毒灭菌；5、自行清洗消毒的科室必须按照规范要求使用消毒剂、多酶、润滑剂和除锈刑，并做好个人防护；6、科内不得有过期的各类用品。现场查看要求扣0.1分。2、有过期的用品扣0.2分。七、环境管理1、空气：每日用空气消毒机对治疗准备室、治疗室等室内空气消毒2次，每次1小时，并有记录。病室每日开窗通风换气2—3次，每次20～30min。2、环境、物体表面及地面：应保持无尘和清洁，无明显污染时，使用清水擦拭或拖扫，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒3、各区域清洁用品应分区使用，使用后清洗消毒，晾干分类放4、废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。5查阅资料现场查看一项不合格扣0.1分。八、医务人员职业防护1、医务人员了解职业暴露的报告、处理程序，知率晓达100%。2、医务人员做好标准预防，防止职业暴露。3、科室有配备完善的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使查阅资料扣0.1分。2、防护用品不全扣0.1分。3、不能正确使用扣0.1分。九、医疗废物管理1、科室护士长为医疗废物管理的主要责任人，应经常督促检查医疗废物的分类收集及运送情况，防止医疗废物流失、泄露，杜绝私藏买卖医疗2、医疗废物分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明3、规范使用锐器盒：治疗车上要配备锐器盒，放入第二层；针头等损伤性物品用后必须放入锐器盒，锐器盒装满3/4后封闭运送至暂存4、医疗废物与生活垃圾不得混放，必须分开放置。医疗废物放入黄色的专用袋统一封闭运送至暂存地。生活垃圾置于黑色袋内。多重耐药菌、传染病人产生的生活5、医疗废物交接二维码妥善保存，方便扫6、其他废物管理要求按我院下发的医疗废物管理规定执查阅资料一项不合格扣0.1分十、院感培训1.科室人员按要求参加院感处组织的院内培训及考试，培训率达95%以2、科室落实预防、控制医院感染知识培训每月一次，每季进行一次理论考试，有试5查阅资料现场考核一项不符合要求扣0.1分3、新职工必须进行医院感染知识的岗前培4、工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训每十一、常态化疫情防控1.个人防护及健康监测：(1)现场查看：①个人防护是否到位；是否正确穿脱防护用品；口罩佩戴是否规范。②工作人员是否经常用手触摸口罩或者脸上部位；③防护用品放置是否规范，种类是否齐全，数量是否足够，是否符合标准。④患者及陪护是否佩戴口罩。⑤是否对本科内工作人员进行健康监测和职业暴露监测，发生异常和职业暴露是否及时上报；是否对患者及陪护者进行健康监测。(2)看资料：工作人员、患者及陪护者健康监测有无记录。3.消毒隔离及通风：现场查看：①洁、污物品是否观病房2-3间，留观病房医、护人员是否相对固定，留观病房医务人员是否穿隔离衣或防护服在生活区与污染区内穿梭；留观病房是否设置脱隔离衣/防护服的区域，是⑧病房每日开窗通风两次，每次至少30分钟；普通病房每日至少采用空气消毒机消毒一次，留观病房采用空气消毒机每天消毒4次，4.医疗废物及医用织物的处理：(1)现场查看：①医疗废物是否有混装，容器使用是否规范，是否及时清理；②留观病房是否放置医疗废物桶，病人的生活垃圾按医疗废物处理；③医疗废物交接登记是否完整。④留观病房使用的被服收5.新入院患者及陪护者新冠核酸筛查：看资料：门诊医师在收住院时，非危急重症患者必须行胸部CT、新冠病毒核酸检测排除新冠肺炎后方能开具入院证，开具患者新冠病毒核酸筛查同时，开具陪护人员新冠核酸检测单，陪护人员必须行新冠病毒核酸检测排除新冠肺炎，且固定一对一陪护，不得随意更换，必须更换时，新换的陪护人员必须经过新冠肺炎核酸筛查，核酸检测单由住院部医师开具。患者住院后陪护补查或在住院期间更换陪护人员的，其核酸检测必须在24小时内完成。若7天内已行新查阅资料；现场查看；随机抽考；一项不符合要求扣0.1分；访谈不知晓扣资料不齐全扣0.1分6.探视、陪客的管理：严格探视制度，原则上不设陪护，若设则陪护应进行入院前筛查(核酸),并做好个人防护，并不得