2018年压力性损伤诊疗及护理规范

精品文档2018最新压力性损伤诊疗及护理规范一压力性损伤定义 1二压力性损伤发生的危险因素 1(一)患者发生压力性损伤的危险因素 1(二)患者发生压力性损伤危险的潜在因素 1三压力性损伤发生的高危人群 1 2五压力性损伤分期及临床表现 2六预防压力性损伤及护理规范 4(一)评估 4 4(三)压力性损伤护理规范 6七压力性损伤护理管理组织 9八压力性损伤管理小组职责 9九压力性损伤的报告 十压力性损伤护理会诊 十一压力性损伤的护理质量控制 一、压力性损伤定义压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软(一)患者发生压力性损伤的危险因素3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4.高龄(二)患者发生压力性损伤危险的潜在因素：2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温1.老年人2.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性)侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内根据美国国家压疮顾问小组(NPUAP)2016年更新的压力性损伤1期：指压不变白红斑，皮肤完整(浅色皮肤1期压力性损伤)(深色皮肤1期压力性损伤)2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤)。3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。4期：全层皮肤和组织缺失软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感)不应去除。深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤(不可分期、3期或4期)。(一)评估患者入院时初次进行压力性损伤危险因素评估(Braden评分),Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分≤9分提示极评估频次。10-14分按1-1-1-3-7频率评估，评分变化时调整评估频率，15分可停止评估。(二)预防措施预防压力性损伤主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持床面座椅上的异物，还应及时修剪指(趾)甲和清洗甲缝。以免划伤(三)压力性损伤护理规范尽管压力性损伤的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍1.伤口的评估整体评估①皮肤受损的原因②伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进③影响伤口愈合的因素2.不同时期压力性损伤的处理1期压力性损伤护理目标：保护皮肤，促进血运。护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再2期压力性损伤护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。护理措施①小水疱(直径小于1cm)未破的小水疱要减少和避免摩擦，②大水疱(直径大于1cm)局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表3期、4期压力性损伤护理措施①清除坏死组织：3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰护理措施①完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦少摩擦。如出现水疱可按2期压力性损伤处理。③密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理。护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施协助医生完成①完全减压②生理盐水清洗伤口③外科清创七、压力性损伤护理管理组织(一)在护理部的指导下，协助做好对全院压力性损伤护理的评(二)制定和完善压力性损伤护理评估表及工作流程。(三)负责为压力性损伤提供专科护理，提高护理人员在评估和(四)组织对难免性压力性损伤的确认；科室经申报压力性损伤性损伤，压力性损伤管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查(五)及时对护理工作中的压力性损伤问题给予评估和指导。组(六)及时搜集、关注、传达、培训国内外有关压力性损伤护理(一)院外带入压力性损伤24小时内填写《压力性损伤上报表》上报护理部备案。(二)压力性损伤易患者1.评分≤18分的，报告护士长，并按照压力性损伤预防护理措2.患者存在发生压力性损伤对高危因素(如严重水肿、白蛋白≤翻身、强迫体位等),评分≤12分的(难免压力性损伤),应通知医损伤风险告知书》,同时根据患者实际情况采取适当的压力性损伤防(三)发生压力性损伤上做好登记。报告护士长，并填写《压力性损伤上报表》,在24小时(四)周末、节假日先行电话报告，再补书面材料。(一)申请会诊需要填写“压力性损伤护理会诊单”。(二)遇有本科室不能解决的压力性损伤护理问题时，由科室提(三)填写压力性损伤护理会诊单，必须将主要病史、治疗、目(六)压力性损伤护理会诊由压力性损伤小组相关人员参加，并(七)对于一时难以解决的压力性损伤，压力性损伤小组应及时(八)讨论结束后，由责任护士在“护理会诊单”上填写会诊意(九)压力性损伤小组应做好跟踪调查，及时向护理部汇报。十一、压力性损伤的护理质量控制(一)管床护士对患者情况给予评估、主动报告；根据患者情况(二)护理部、护士长加强日常监督，指导压力性损伤护理、安(四)纳入护理质量评价指标管理：压力性损伤发生数为0(难免压力性损伤除外)。1.在住院期间由于护理不当，中低危易患患者发生的压力性损扣责任人200元/例、护士长100元/例。科室2.发生压力性损伤隐瞒不报者，扣护士长100元/例。3.发生压力性损伤引起护患纠纷，造成不良影响者，扣责任人200元/例，扣护士长200元/例。附：伤口评估记录---创面的大小、深度以及组织丢失量的估计头头右34点方向4厘米深1.5厘米深潜行深洞6点至9点瘘管10点方向6脚潜行深洞(Undermining):伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空深度。如：12点方向有2-3CM的潜行用顺时针方向表示所在伤口位置。举例：六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.