家庭医生式服务签约协议书(2024版)

编号：__________家庭医生式服务签约协议书(2024版)甲方：___________________乙方：___________________签订日期：_____年_____月_____日

家庭医生式服务签约协议书(2024版)合同目录第一章：总则1.1签约主体1.2签约目的1.3签约条件1.4签约程序第二章：服务内容2.1家庭医生服务范围2.2健康管理服务2.3疾病预防服务2.4医疗服务2.5转诊服务第三章：服务对象3.1服务对象范围3.2服务对象条件3.3服务对象权益第四章：服务时间4.1服务期限4.2服务时间安排4.3服务时间调整第五章：服务费用5.1服务费用标准5.2付费方式5.3费用退还5.4费用调整第六章：服务团队6.1服务团队组成6.2服务团队成员职责6.3服务团队管理第七章：服务质量保障7.1服务质量标准7.2服务质量监督7.3服务质量改进第八章：保密条款8.1保密内容8.2保密期限8.3保密责任第九章：违约责任9.1违约行为9.2违约责任认定9.3违约赔偿第十章：争议解决10.1争议解决方式10.2争议解决机构10.3争议解决程序第十一章：合同的变更、解除与终止11.1合同变更11.2合同解除11.3合同终止第十二章：附则12.1合同生效条件12.2合同的延续12.3合同的废止第十三章：其他约定13.1双方的其他权利和义务13.2合同的补充协议13.3合同的修改第十四章：附件14.1附件列表14.2附件内容合同编号_________第一章：总则1.1签约主体1.1.1甲方（服务提供方）：_________1.1.2乙方（服务接受方）：_________1.2签约目的1.2.1甲方为乙方提供家庭医生式服务，乙方享受甲方提供的服务。1.3签约条件1.3.1甲方具备提供家庭医生式服务的资质和能力。1.3.2乙方同意接受甲方的服务并遵守本合同的约定。1.4签约程序1.4.1双方经平等协商，达成签约意向。1.4.2双方签订本合同，并按合同约定履行各自的权利和义务。第二章：服务内容2.1家庭医生服务范围2.1.1甲方为乙方提供定期健康检查、常见病、多发病的诊疗服务。2.1.2甲方为乙方提供健康咨询、健康教育服务。2.2健康管理服务2.2.1甲方为乙方建立个人健康档案，定期更新。2.2.2甲方为乙方提供个性化健康管理方案。2.3疾病预防服务2.3.1甲方为乙方提供疾病预防指导和建议。2.4医疗服务2.4.1甲方为乙方提供上门医疗服务。2.4.2甲方协助乙方预约医院专家门诊。2.5转诊服务2.5.1甲方为乙方提供必要的转诊服务。第三章：服务对象3.1服务对象范围3.1.1乙方家庭成员，包括但不限于夫妻双方及未成年子女。3.2服务对象条件3.2.1乙方家庭成员须具备合法居住资格。3.3服务对象权益3.3.1乙方享有甲方提供的家庭医生式服务。第四章：服务时间4.1服务期限4.1.1本合同服务期限为_________年，自合同生效之日起计算。4.2服务时间安排4.2.1甲方根据乙方需求制定服务时间安排，并提前通知乙方。4.3服务时间调整4.3.1双方经协商一致，可以调整服务时间安排。第五章：服务费用5.1服务费用标准5.1.1本合同服务费用为每人每年人民币_________元整。5.2付费方式5.2.1乙方按合同约定时间一次性支付服务费用。5.3费用退还5.3.1合同期内，乙方因特殊原因解除合同时，甲方按剩余服务期限比例退还乙方服务费用。5.4费用调整5.4.1双方经协商一致，可以调整服务费用标准。第六章：服务团队6.1服务团队组成6.1.1甲方组建专门的服务团队，为乙方提供服务。6.2服务团队成员职责6.2.1服务团队成员负责为乙方提供家庭医生式服务。6.3服务团队管理6.3.1甲方对服务团队成员进行管理，确保服务质量。第七章：服务质量保障7.1服务质量标准7.1.1甲方提供的服务应符合国家相关法律法规和行业标准。7.2服务质量监督7.2.1甲方对服务质量进行监督，确保服务质量。7.3服务质量改进7.3.1甲方根据乙方反馈，不断改进服务质量。第八章：保密条款8.1保密内容8.1.1双方在合同履行过程中获取的对方商业秘密、个人隐私等敏感信息。8.2保密期限8.2.1保密期限自本合同签订之日起算，至合同终止或解除之日起_________年。8.3保密责任8.3.1双方应对保密内容采取适当措施，防止泄露。第九章：违约责任9.1违约行为9.1.1甲方未按合同约定提供服务。9.1.2乙方未按合同约定支付服务费用。9.2违约责任认定9.2.1违约责任的具体认定按合同约定和国家相关法律法规执行。9.3违约赔偿9.3.1违约方应向守约方支付违约金，违约金标准按合同约定执行。第十章：争议解决10.1争议解决方式10.1.1双方发生争议时，应通过友好协商解决。10.2争议解决机构10.2.1若协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。10.3争议解决程序10.3.1双方应按照法定程序进行争议解决。第十一章：合同的变更、解除与终止11.1合同变更11.1.1双方经协商一致，可以变更合同内容。11.2合同解除11.2.1合同解除的条件和程序按合同约定执行。11.3合同终止11.3.1合同终止的条件和程序按合同约定执行。第十二章：附则12.1合同生效条件12.1.1本合同自双方签字盖章之日起生效。12.2合同的延续12.2.1合同到期前，双方可协商续签。12.3合同的废止12.3.1合同废止的条件和程序按合同约定执行。第十三章：其他约定13.1双方的其他权利和义务13.1.1双方在合同履行过程中应遵守国家法律法规，履行合同约定的权利和义务。13.2合同的补充协议13.2.1双方就合同未尽事宜，可签订补充协议。13.3合同的修改13.3.1合同的修改应经双方协商一致，并以书面形式进行。第十四章：附件14.1附件列表14.1.1附件一：服务内容详细清单14.1.2附件二：服务时间安排表14.1.3附件三：服务费用支付凭证14.1.4附件四：乙方家庭成员健康状况信息表14.2附件内容14.2.1附件内容按实际情况填写。甲方（签字）：_________日期：_________乙方（签字）：_________日期：_________多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明1.1甲方主导条款甲方有权根据实际情况调整服务内容、服务时间和服务团队。具体调整方式如下：（1）甲方应提前至少_________天通知乙方，拟调整的服务内容、服务时间或服务团队。（2）乙方应在接到通知后_________天内回复甲方，对调整事项表示同意或提出异议。（3）如乙方对调整事项表示同意，则本合同的相关条款按甲方调整后的内容执行。（4）如乙方对调整事项提出异议，甲方应与乙方协商解决。1.2甲方主导说明甲方根据市场需求和乙方实际情况，有权对服务内容、服务时间和服务团队进行调整。这有助于提高服务质量，满足乙方日益变化的需求。通过提前通知和协商程序，确保乙方享有知情权和参与权，保障双方利益。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明2.1乙方主导条款乙方有权根据实际情况提出调整服务内容、服务时间和服务团队的要求。具体调整方式如下：（1）乙方应提前至少_________天向甲方提出调整申请，说明拟调整的服务内容、服务时间或服务团队。（2）甲方应在接到申请后_________天内回复乙方，对调整事项表示同意或提出异议。（3）如甲方对调整事项表示同意，则本合同的相关条款按乙方调整后的内容执行。（4）如甲方对调整事项提出异议，乙方应与甲方协商解决。2.2乙方主导说明乙方作为服务接受方，有权根据自身需求和实际情况提出调整服务内容、服务时间和服务团队的要求。这有助于满足乙方个性化需求，提高服务质量。通过提前申请和协商程序，确保甲方享有知情权和参与权，保障双方利益。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明3.1第三方中介条款（1）第三方中介应具备合法的经营资质和专业技术能力。（2）第三方中介的介入不得影响甲方和乙方之间的合同履行。（3）第三方中介应按照约定向甲方和乙方提供服务，并承担相应责任。（4）甲方和乙方应按照约定向第三方中介支付费用。3.2第三方中介说明第三方中介作为合同的参与方，应具备合法资质和专业技术能力，确保合同的顺利进行。第三方中介的介入不得影响甲方和乙方之间的合同履行，各方应按照约定向第三方中介支付费用。通过明确第三方中介的职责和义务，保障甲方和乙方的权益。附件及其他补充说明一、附件列表：1.附件一：服务内容详细清单附件一.1：定期健康检查服务项目附件一.2：健康管理服务项目附件一.3：疾病预防服务项目附件一.4：医疗服务项目附件一.5：转诊服务项目2.附件二：服务时间安排表附件二.1：定期健康检查时间安排附件二.2：健康管理服务时间安排附件二.3：疾病预防服务时间安排附件二.4：医疗服务时间安排附件二.5：转诊服务时间安排3.附件三：服务费用支付凭证附件三.1：服务费用支付明细附件三.2：费用支付方式说明4.附件四：乙方家庭成员健康状况信息表附件四.1：家庭成员健康信息录入指南附件四.2：家庭成员健康状况更新说明二、违约行为及认定：1.甲方违约行为甲方未按合同约定提供服务甲方未按合同约定时间提供服务甲方未按合同约定标准提供服务2.乙方违约行为乙方未按合同约定支付服务费用乙方未按合同约定时间支付服务费用乙方未按合同约定条件接受服务3.违约行为认定违约行为的认定标准违约行为的认定程序违约行为的认定机构三、法律名词及解释：1.家庭医生式服务家庭医生式服务的定义家庭医生式服务的内容2.健康管理健康管理的概念健康管理的内容3.疾病预防疾病预防的意义疾病预防的方法4.医疗服务医疗服务的范围医疗服务的标准5.转诊服务转诊服务的定义转诊服务的要求四、执行中遇到的问题及解决办法：1.服务内容不满足需求解决办法：双方协商调整服务内容2.服务时间冲突解决办法：双方协商调整服务时间3.服务费用争议解决办法：双方协商解决费用问题4.服务质量纠纷解决办法：双方协商解决服务质量问题5.个人信息保护解决办法：遵守相关法律法规，确保个人信息安全五、所