颅脑外科、泌尿外科、胸心外科

颅脑外科颅内压增高的原因A颅腔内容物的体积增大：如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多B颅内占位性病变使颅内空间相对变小：如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等C先天性畸形使颅腔的容积变小：如狭颅症、颅底凹陷症等颅内压增高的症状和体征三主征A呕吐：这是颅内压增高最常见的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见；B呕吐：当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻；C视神经乳头水肿：这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩。此时如果颅内压增高得以解除，往往视力的恢复也并不理想，甚至继续恶化和失明；Ps：颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。D意识障碍及生命体征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡；E其他症状和体征：头晕、猝倒，头皮静脉怒张。在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张颅内压增高的处理A一般处理B病因治疗C降低颅内压治疗D激素应用E冬眠低温疗法或亚低温疗法F脑脊液体外引流G巴比妥治疗H辅助过度换气I抗生素治疗J症状治疗小脑幕切迹疝的临床表现A颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前加剧,并有烦躁不安；B瞳孔改变：双侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔缩小，光反射稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，直接及间接光反射消失，这是由于患侧动眼神经受到压迫、牵拉之故，如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大。光反射消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所引起；C运动障碍：初时瞳孔散大侧的对侧肢体自主活动的减少或消失，继续发展使症状波及双侧，严重时可出现大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现；D意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷；E生命体征：表现为血压，脉搏，体温的改变，最后呼吸停止，血压下降，心脏停搏而死亡。颅内压增高的后果A脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡；B脑移位和脑疝；C脑水肿；D库欣反应；E胃肠功能紊乱及消化道出血；F神经源性水肿脑疝的治疗原则脑疝是由于急剧颅内压增高造成的,在作出诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物,以缓解病情,争取时间。确诊后,根据病情迅速完成开颅术前准备,尽快去除病因,如清除颅内血肿或颅内肿瘤等。如难以确诊或虽确诊但病因无法去除,可选用姑息手术如侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术以降低颅内压,抢救脑疝。颅底骨折的分类和临床表现分为前、中、后颅凹颅底骨折①前颅凹:“熊猫眼”征,脑脊液鼻漏,嗅1视2颅神经损伤②中颅凹:耳后及乳突区淤血、压痛、脑脊液鼻漏、耳漏及第Ⅱ2~Ⅷ8对颅神经损伤③后颅凹骨折:耳后,颈枕区皮下淤血和压痛,第9~12对颅神经损伤急性硬膜外血肿的出血来源脑膜中动脉、静脉窦、板障硬膜外血肿患者三种类型意识障碍的临床表现①当原发性脑损伤很轻,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,称为“中间意识清醒期”②如果原发性脑损伤较重,或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有“意识好转期”,未及清醒却有加重,也可表现为持续进行性加重的意识障碍。③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生的,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。泌尿外科肾损伤非手术疗法的具体措施A紧急治疗：有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备。B保守治疗：①绝对卧床休息2~4周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动。通常损伤后4~6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2~3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动；②密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容；③及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血；④早期应用广谱抗生素以预防感染；⑤适量使用止痛、镇静剂和止血药物。肾损伤手术指征若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗：①经积极抗休克治疗后生命体征仍未见改善，提示有内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③腰、腹部肿块明显增大；④有腹腔脏器损伤可能。膀胱损伤的临床表现膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，依腹膜外型或腹膜内型的破裂而有其特殊的表现。①休克：骨盆骨折所致剧痛、大出血，膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎，伤势严重，常发生休克；②腹痛：腹膜外破裂时，尿外渗及血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症状，并有移动性浊音；③血尿和排尿困难：有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。当有血块堵塞时，或尿外渗到膀胱周围、腹腔内，则无尿液自尿道排出；④尿瘘：开放性损伤可有体表伤口漏尿；如与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿瘘。膀胱破裂的治疗原则膀胱破裂的处理原则：①完全的尿流改道；②膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；③闭合膀胱壁缺损。A紧急处理：抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染；B保守治疗：膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗，症状较轻者，可从尿道插入导尿管持续引流尿液7~10天，并保持通畅；使用抗生素，预防感染，破裂可自愈；C手术治疗：膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早实施行手术。如为腹膜外破裂，作下腹部正中切口，腹膜外显露并切开膀胱，清除外渗尿液，修补膀胱穿孔，作耻骨上膀胱造瘘。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，同时处理其他脏器损伤，吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜与膀胱壁，并作腹膜外耻骨上膀胱造瘘。应充分引流膀胱周围尿液，使用足量抗生素。若发生膀胱颈撕裂，须用可吸收缝线准确修复，以免术后发生尿失禁。并发症处理：早期而恰当的手术治疗以及抗生素的应用大大减少了并发症。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生大出血并招致感染。若出血不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出。出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。怀疑膀胱破裂时,如何进行测漏试验？经尿道插入导尿管,从导尿管注入灭菌生理盐水约200ml,稍等片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少,腹腔液体回流时吸出量会增加。若液体进出量差异很大,提示膀胱破裂尿道外伤时的尿外渗早期如何处理？宜尽早施行尿外渗部位多处切开置多个皮肤切口引流,并作耻骨上膀胱造瘘泌尿系统感染途径感染途径主要有四种，最常见为上行感染和血行感染。①上行感染：致病菌经尿道进入膀胱，还可沿输尿管腔内播散至肾。大约50%下尿路感染病例会导致上尿路感染，因为膀胱炎出现粘膜水肿，使输尿管膀胱交界处功能改变，易发生尿液反流，致病菌可直达肾。如果细菌具有特殊的粘附力或输尿管正常蠕动受到阻碍，上行感染更容易发生。此类感染常发生于妇女新婚期、妊娠期、婴幼儿以及尿路有梗阻的病人。致病菌大多为大肠杆菌；②血行感染：较少见，在机体免疫功能低下或某些因素促发下，皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等感染灶内的细菌直接由血行传播至泌尿生殖系器官，常见为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌；③淋巴感染：致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿生殖系器官，如肠道的严重感染或腹膜后脓肿等，是更少见的一种感染途径；④直接感染：由于邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症，或外来的感染，致病菌经肾区瘘管和异物的感染等。肾积水的常见原因泌尿系统及其临近器官的病变均可引起肾积水。先天性病变如肾盂输尿管交界部狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管引起肾积水。泌尿系统的结石、肿瘤、炎症和结核可引起继发性肾积水。另外，妊娠期间常有轻度的肾、输尿管积水，是一种正常的生理现象。良性前列腺增生症的临床表现临床表现：①尿频，夜尿次数增多；②排尿困难；③急性尿潴留；④血尿；⑤尿路感染；⑥肾功能不全；⑦其他：长期增加腹压排尿，易伴发痔、疝、脱肛等疾患。良性前列腺增生症的鉴别诊断A膀胱颈挛缩，亦称膀胱颈纤维化。多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40~50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊；B前列腺癌，前列腺有结节，质地坚硬或血清PSA升高，鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活组织检查；C尿道狭窄，多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊；D神经原性膀胱功能障碍，临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断。诱发泌尿系统结石的因素①尿路感染、菌落、脓块、坏死组织等构成结石核心②尿路梗阻,引起尿路不畅,易致晶体沉淀形成结石③异物,尿路内存留的异物,容易使尿液中晶体附着于异物而形成结石④新陈代谢紊乱,体内或肾内存在某种代谢紊乱,可引起高钾血症,高尿钙症以及尿中某些形成结石的晶体增加。⑤营养。小儿膀胱结石常与停止哺乳密切相关。停止哺乳后,食物中含的蛋白质和维生素A较母乳少（或答膀胱结石与蛋白质和维生素A缺乏有关）⑥长期卧床。⑦生活环境。气候、水源、饮食习惯和劳动环境可能与结石有关。尿液因素对结石形成的影响尿液中形成结石的物质排出过多，如尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加等，尿液pH值的改变也影响结石形成，如尿酸结石和胱胺酸结石在酸性尿液中形成，磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿液中形成。其他如尿量减少、尿液中抑制晶体形成物质含量减少、尿路感染以及解剖结构异常对于结石的形成也有影响。泌尿系结石有哪些种类？何谓阴性结石,成分是什么？⑴种类:①草酸钙②磷酸钙③尿酸石④胱氨酸石⑤其他（黄嘌呤、磺胺石）⑵阴性结石即X光片上不能显示出来的结石,其成分主要为纯尿酸或胱氨酸石。上尿路结石的临床表现A疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可引起肾绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。B血尿：通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的多寡与结石对尿路粘膜损伤程度有关。如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。C恶心、呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。D膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。E并发症表现：结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。结石所致肾积水，可在上腹部扪及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。鉴别诊断:胆囊炎,胆石症,阑尾炎,卵巢囊肿扭转,宫外孕等双侧上尿路结石的手术治疗原则手术治疗原则：①双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石；②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石；③双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后在处理结石；④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能。待病情好转后再选择适当的治疗方法。膀胱结石的原因,主要临床表现及治疗方案病因:原发性结石较少见,多发于男孩,与低蛋白饮食营养不良有关继发性结石常见于前列腺增生,膀胱憩室、异物、神经源性膀胱,肾结石排入膀胱临床表现:①排尿突然中断,排尿疼痛,变换体位疼痛常可缓解,又能继续排尿。②终末血尿③并发感染,可有明显膀胱刺激症状或脓尿。长期排尿困难可发生脱肛、腹股沟疝治疗方案:①膀胱镜取石术,碎石钳,液电超声激光均可碎石②切开取石术:用于结石巨大且硬,并膀胱憩室者。膀胱结石的辅助诊断方法常用辅助诊断方法为：①B超检查：能发现强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等；②X线检查：膀胱区平片能显示绝大多数结石，怀疑有生尿路结石可能时，还需作泌尿系平片及排泄性尿路造影；③膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变；④直肠指检：较大的结石常可经直肠腹壁双合诊被扪及。如何收集尿三杯试验的尿液标本及写出此试验所提示的病变部位尿三杯试验收集尿液时尿液应连续不断。以最初10~15ml尿为第1杯,排尿最后10ml为第3杯,中间部分为第2杯。若第1杯尿异常提示病变部位在尿道或膀胱颈部。第3杯尿流异常,提示病变在后尿道,膀胱颈部或三角区。若三杯尿液均异常提示病变在膀胱或以上部位。肾盂肿瘤的病理、诊断与治疗病理:多为移行细胞癌,麟癌罕见诊断:①多见于中老年人②早期表现为间歇无痛性血尿,偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛③体征不明显,尿脱落细胞检查发现癌细胞,膀胱患侧输尿管口喷血性尿④ivp及CT出现肾盂内充盈缺损,输尿管肾镜发现肾盂内肿块治疗:肾盂癌根治术,切除肾、输尿管,包括输尿管开口处膀胱壁。膀胱癌的临床病理分期及常发部位Tis原位癌,T0:乳头状无浸润,T1限于固有层内,T2肿瘤浸润浅肌层,T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁,T4浸润前列腺或膀胱邻近组织,常发部位:分布于膀胱侧壁及后壁最多,其次为三角区和顶部,可为多中心性。浅表膀胱肿瘤的处理原则①原位癌Tis:细胞分化良好者,暂不处理或在药物灌注后严密随诊:细胞分化不良,癌旁原位癌或已有浸润者,应尽早行膀胱全切术②T1期:经尿道或膀胱切开后行肿瘤电路或切除,T1及原位癌也可直接向膀胱内灌注抗癌药物；多发的T1期肿瘤,治疗后复发且恶性程度增高者,应行膀胱全切除术③对于行保留膀胱的手术（或处理）者,术后应定期向膀胱内灌注抗癌药物及定期膀胱镜检查。后者也是表浅膀胱肿瘤治疗的重要措施之一。胸心外科进行性血胸的征象具备以下征象则提示存在进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流每小时超过200ml，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。急诊开胸探查手术急诊开胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸肌损伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。急诊室开胸探查手术指征急诊室开胸探查手术指征：①穿透性胸伤重度休克者；②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。外伤性气胸的分类及处理原则分类:分为三种①闭合性气胸:空气主要来自肺组织裂口②开放性气胸:空气主要来自胸壁伤口与外界大气相通,随呼吸运动进出胸膜腔③张力性气胸:气体来源于支气管和肺的裂伤,或者来自与胸腔相通的瓣状胸壁伤。空气通道起瓣作用,空气能进入胸腔,但不容易排出,使胸膜腔内容体积不断增加,压力逐步上升,形成张力性气胸处理原则:①闭合性气胸:气体量不多,症状较轻者可以观察,待气体自行吸收。如伤侧肺压缩30℅以上或临床症状较重者,则行胸腔穿刺抽气或做锁骨中线第二肋间闭式引流②张力性气胸:在受伤现场或急诊室在病人伤侧前胸壁锁骨中线第二肋间或第三肋间安装胸腔闭式引流管,胸内脏器损伤严重者,应进行剖胸检查③开放性气胸:应用敷料覆盖,包扎伤口,使其变为闭合性气胸,然后进行清创缝合,并作闭式胸腔引流术开放性气胸的病理生理①伤侧胸膜负压消失,肺被压缩而萎陷,两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位,健侧肺扩张因而受限。②吸气时,健侧胸膜腔负压升高,与伤侧压力差增大,纵隔向健侧进一步移位；呼气时,两侧胸膜腔压力差减小,纵隔向伤侧,这种反常运动成为纵隔扑动。纵隔扑动能影响静脉血回流心脏,引起循环功能严重混乱。张力性气胸的临床诊断和急救张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气胸或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安置