病历的授权委托书样式

病历的授权委托书样式合同编号：__________授权委托书甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗事故处理条例》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方将其病历资料授权乙方进行调查、查阅、复制等事项，达成如下协议：一、授权范围1.1甲方授权乙方代表其查阅、复制包括但不限于病历、诊断书、检验报告、手术记录、医嘱单等与甲方医疗事故处理相关的所有病历资料。1.2甲方授权乙方在办理医疗事故处理过程中，以甲方的名义与医疗机构、医务人员、保险公司等进行沟通、协商。1.3甲方授权乙方在办理医疗事故处理过程中，代表甲方参加调解、仲裁、诉讼等法律程序。二、授权期限2.1本授权委托书的有效期限自签署之日起至医疗事故处理完毕之日止。2.2若医疗事故处理期限超过本授权委托书有效期限，甲方应另行签署授权委托书，延长乙方授权期限。三、权利义务3.1甲方应如实向乙方提供与医疗事故处理相关的病历资料，并配合乙方进行调查。3.2乙方应尽最大努力为甲方办理医疗事故处理事宜，维护甲方的合法权益。3.3乙方不得泄露甲方提供的病历资料，不得将授权委托书用于其他用途。四、费用及支付4.1乙方在办理医疗事故处理过程中产生的费用，包括但不限于交通费、通讯费、律师费等，由甲方承担。4.2甲方应按照乙方的合理要求，及时支付相关费用。五、违约责任5.1任何一方违反本授权委托书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任。5.2若乙方未按约定办理医疗事故处理事宜，导致甲方合法权益受损，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决6.1本授权委托书签订地在中华人民共和国__________省/市/自治区，双方在本授权委托书履行过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。6.2双方同意，仲裁事项为本授权委托书所涉及的全部内容。七、其他约定7.1本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：__________日期：__________乙方（签字/盖章）：__________日期：__________一、附件列表：1.病历资料2.诊断书3.检验报告4.手术记录5.医嘱单6.授权委托书7.医疗事故处理相关法律文件二、违约行为及认定：1.甲方未如实提供病历资料，或未配合乙方进行调查。2.乙方未尽最大努力为甲方办理医疗事故处理事宜。3.乙方泄露甲方提供的病历资料或授权委托书用于其他用途。4.甲方未按约定支付乙方办理医疗事故处理产生的费用。5.任何一方未履行本授权委托书规定的其他义务。三、法律名词及解释：1.授权委托书：是指甲方授权乙方代表其办理医疗事故处理事宜的书面文件。2.病历资料：是指与甲方医疗事故处理相关的所有医疗记录。3.医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事件。4.医疗事故处理：是指对医疗事故进行调查、认定、调解、仲裁或诉讼等活动。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未如实提供病历资料。解决办法：乙方应积极与甲方沟通，说明提供病历资料的重要性，必要时可寻求法律帮助。2.问题：乙方办理医疗事故处理过程中，遇到医疗机构、医务人员、保险公司等不配合。解决办法：乙方应积极沟通，争取各方配合，如仍无法解决，可考虑寻求法律途径。3.问题：医疗事故处理期限超过授权委托书有效期限。解决办法：甲方应另行签署授权委托书，延长乙方授权期限。4.问题：甲方未按约定支付乙方办理医疗事故处理产生的费用。解决办法：乙方应与甲