临床药物治疗学糖尿病专家讲座

糖尿病临床药物治疗学糖尿病第1页糖尿病定义是一个以高血糖为特征常见内分泌代谢性疾病高血糖：是胰岛素分泌缺点或/和其生物效应降低（胰岛素抵抗）所致显著高血糖症状：多尿、多饮、多食及体重减轻内分泌及代谢性疾病：是因内分泌腺体异常、激素分泌异常、靶细胞对激素反应异常等引发疾病临床药物治疗学糖尿病第2页病因、分类和发病机制病因：主要由胰岛素分泌缺点和（或）胰岛素抵抗（IR,靶细胞对胰岛素反应性降低）引发。分类：1型糖尿病（IDDM）2型糖尿病（NIDDM）妊娠糖尿病特殊型糖尿病临床药物治疗学糖尿病第3页环境原因遗传原因免疫紊乱HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）一些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病临床药物治疗学糖尿病第4页2型糖尿病遗传环境2型糖尿病正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年纪(岁)2030405060临床药物治疗学糖尿病第5页诊疗标准和临床表现1诊疗标准空腹血糖4.4~6.1mmol/L(80~110mg/dl)正常

≥7mmol/L(126mg/dl)糖尿病6.1~7.0mmol/LIFG(空腹血糖调整受损)餐后2小时血糖<7.8mmol/L(140mg/dl)正常

7.8~11.1mmol/LIGT(糖耐量减低)餐后（或口服葡萄糖耐量试验，OGTT）2小时血糖或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病

临床药物治疗学糖尿病第6页葡萄糖调整受损（IGR）是指介于正常血糖和糖尿病之间一个状态，也称糖尿病前期。

空腹血糖调整受损（IFG）糖耐量减低（IGT）IFG和IGT兼有临床药物治疗学糖尿病第7页美国糖尿病学会（ADA）推荐将糖化血红蛋白(HbAlc)作为新诊疗指标。优点：降低漏诊患者数量判别糖尿病前期患者诊疗标准：HbAlc5.7%~6.4%糖尿病前期≥6.5%已患糖尿病临床药物治疗学糖尿病第8页2糖尿病及其急性并发症临床表现临床药物治疗学糖尿病第9页临床药物治疗学糖尿病第10页3糖尿病慢性并发症临床表现3糖尿病慢性并发症临床表现临床药物治疗学糖尿病第11页治疗标准治疗目标：使血糖在全部时间内维持在正常范围使物质代谢恢复正常糖尿病当代治疗5个关键点：

糖尿病教育血糖监测药品治疗运动疗法饮食控制临床药物治疗学糖尿病第12页药品治疗胰岛素

糖尿病治疗药品口服降血糖药胰岛素增敏剂胰岛素促分泌剂α-葡萄糖苷酶抑制剂临床药物治疗学糖尿病第13页胰岛素作用调整糖代谢调整脂肪代谢调整蛋白质代谢

胰岛素可促进钾离子从细胞外液进入细胞内临床药物治疗学糖尿病第14页分类按起源：动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物按药效时间：超短效制剂：胰岛素类似物常规（短效）制剂：普通胰岛素中效制剂：低精蛋白锌胰岛素长期有效制剂：精蛋白新胰岛素类似物预混：短效与中效预先混合临床药物治疗学糖尿病第15页胰岛素增敏剂双胍类作用机制

抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物吸收降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对β细胞刺激作用；增加胰岛素敏感性。临床药物治疗学糖尿病第16页代表药品：

二甲双胍不良反应：

腹泻、恶心、呕吐、腹胀、畏食和口腔金属味肝肾功效不全、低血容量休克和心衰等缺氧情况下应用易诱发乳酸性酸中毒

临床药物治疗学糖尿病第17页噻唑烷二酮类（TZD）作用机制

减轻外周组织对胰岛素抵抗；降低肝中糖异生作用；激活PPARr为核转录因子，可调控各种影响糖脂代谢基因转录；促进外周组织胰岛素引发CLUT4介导葡萄糖摄取临床药物治疗学糖尿病第18页不良反应

水肿、贫血、头痛、头晕、乏力、恶心、乏力、恶心、腹泻等，偶有体重增加和肌酸激酶升高禁忌症

水肿和心功效Ⅱ~Ⅳ级患者活动性肝病患者女性骨质疏松患者儿童对该类药品过敏者临床药物治疗学糖尿病第19页代表药品

曲格列酮吡咯列酮罗格列酮临床药物治疗学糖尿病第20页胰岛素促分泌剂磺酰脲类（SU）第一代：

甲苯磺丁胺第二代：

格列本脲格列吡嗪格列齐特格列喹酮格列美脲适用证：

2型糖尿病患者不良反应：

低血糖反应体重增加临床药物治疗学糖尿病第21页格列奈类——餐后血糖调整剂代表药品：瑞格列奈那格列奈适用证：

糖尿病肾病患者不良反应：

低血糖反应视觉异常腹痛、腹泻、恶心、呕吐肝功效异常皮肤过敏临床药物治疗学糖尿病第22页GLP-1拟似剂GLP-1受体激动剂（艾塞那肽）不良反应：

恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应禁忌症：

严重胃肠道疾病患者显著肾功效不全患者联适用药：

与二甲双胍或SU类联合应用临床药物治疗学糖尿病第23页DPP-Ⅳ抑制剂（西格列汀）不良反应：

上呼吸道感染鼻塞或流涕喉咙酸痛头痛胃部不适或腹泻联适用药：

可单独治疗也可与一个TZD类药品或二甲双胍联适用药临床药物治疗学糖尿病第24页肠道葡萄糖吸收抑制剂适应症：

1型糖尿病患者2型糖尿病患者联适用药：

可单用也可与其它口服降糖药或胰岛素适用不良反应：

消化道反应，如排气增加、腹泻、腹痛禁忌症：

18岁以下患者腹泻、胃肠道功效紊乱者临床药物治疗学糖尿病第25页代表药品：

阿卡波糖伏格列波糖米格列醇临床药物治疗学糖尿病第26页1型糖尿病药品治疗胰岛素常规治疗（基础胰岛素或预混胰岛素）胰岛素强化治疗（餐时+基础胰岛素）胰岛素强化治疗常见方案────────────────────类型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────临床药物治疗学糖尿病第27页肥胖2型糖尿病患者选择能增加胰岛素敏感性药品，如二甲双胍（起始用药首选）、吡咯列酮、α-葡萄糖苷酶抑制剂（以餐后高血糖为主要表现患者优先选取）。非肥胖2型糖尿病患者

在饮食控制和适当运动基础上，选取SU类药品和其它各类口服降糖药。2型糖尿病药品治疗临床药物治疗学糖尿病第28页肝功效不全时糖尿病药品治疗糖尿病伴肝功效不全患者

慎用全身吸收口服降血糖药选择胰岛素治疗，待肝功效恢复后，再改为口服药餐后血糖增高显著者选取α-葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病伴肾功效不全患者格列喹酮仅终末肾衰竭患者需适当减量格列奈类和噻唑烷二酮类轻、中度肾功效不全时仍可使用双胍类药品和多数SU类药品肾功效不全禁用餐后血糖增高显著者选取α-葡萄糖苷酶抑制剂

临床药物治疗学糖尿病第29页老年人和儿童糖尿病药品治疗老年糖尿病患者采取宽松治疗方案：空腹血糖控制在8mmol/L以下餐后2小时血糖控制在12mmol/L以下儿童1型糖尿病终生依赖外源性胰岛素替换治疗儿童2型糖尿病治疗标准：先用饮食和运动治疗，观察2~3个月，若血糖仍未达标准，可使用口服降糖药或胰岛素治疗临床药物治疗学糖尿病第30页妊娠时糖尿病药品治疗糖尿病妇女计划怀孕前，应开始接收强化胰岛素治疗，直到妊娠结束妊娠糖尿病患者应采取胰岛素治疗。选取人胰岛素短效制剂，必要时加用中效制剂，忌用口服降糖药。临床药物治疗学糖尿病第31页糖尿病急性并发症药品治疗糖尿病酮症酸中毒（1型糖尿病患者最常见急性并发症）治疗伎俩：

短效胰岛素连续静脉滴注治疗标准：补液控制血糖，纠正酸中毒－胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）临床药物治疗学糖尿病第32页非酮症高渗性糖尿病昏迷（多见于老年2型糖尿病患者）

治疗：补液——首选生理盐水补钾——纠正水、电解质紊乱临床药物治疗学糖尿病第33页糖尿病慢性并发症药品治疗糖尿病合并高血压药品治疗首选血管担心素转化酶抑制剂（ACEI,如卡托普利）和血管担心素Ⅱ受体拮抗药（ARB,如氯沙坦2型糖尿病合并以总胆固醇或低密度脂蛋白增高为主脂质异常血症者宜选取3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂（他汀类药品）以甘油三酯升高为主者可选取贝特类药品糖尿病肾病患者治疗办法：适当限制蛋白质摄入量严格控制血压预防和治疗尿路感染临床药物治疗学糖尿病第34页病例分析病情介绍

患者，男，42岁，因口干、多饮、多尿1年入院。入院体查：P80次/分，R20次分，Bp130/70mmHg。体型肥胖，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音,测空腹血糖8.0mmol/L。1.该病人最可能诊疗？2