医院获得性肺炎专家讲座

医院取得性肺炎北京协和医院加强医疗科杜 斌医院获得性肺炎第1页HAP--概况定义住院48小时后发生肺炎接收机械通气患者7%至40%收治ICU患者较普通病房患者显著增高气管插管进行机械通气患者发生肺炎危险性增加数倍医院获得性肺炎第2页HAP--概况常见医院取得性感染第一位罹患率及病死率最高40%to80%住院死亡患者中约15%直接与医院取得性肺炎相关1/3to1/2=归因死亡率医院获得性肺炎第3页ICU中HAP患病率3,668名MICU&SICU患者420(11.5%)发生HAP56%为早期发病(

96hours)44%为晚期发病(96hours)Ibrahim,etal.Chest;117:1434-1442.医院获得性肺炎第4页HAP--流行病学患病率NNIS--全部住院患者医院取得性下呼吸道感染0.6例/100住院患者ICU患者8%至20%EPIC--医院取得性肺炎10038名ICU患者中967名=9.6%欧洲医院取得性肺炎协作组肺炎粗患病率8.9%医院获得性肺炎第5页HAP--流行病学接收机械通气ICU患者发生肺炎危险显著增加 作者 比数比 Cross 10 SENIC 21 Celis 7 EPIC ? Chevret 3医院获得性肺炎第6页HAP--流行病学医院获得性肺炎第7页HAP--流行病学23个意大利ICU进行前瞻性研究长久接收机械通气治疗(>72hrs)724名患者VAP平均患病率=23%医院获得性肺炎第8页HAP--流行病学肺炎患病危险每日增加1%医院获得性肺炎第9页HAP--流行病学气管插管时间=发生HAP非常主要危险原因医院获得性肺炎第10页HAP--病死率医院获得性肺炎第11页HAP--病死率致病菌也是影响病死率危险原因革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球菌病死率更高56%vs24%(Graybill)50%vs5%(Stevens)绿脓杆菌Pseudomonasaeruginosa70%to>80%医院获得性肺炎第12页HAP--病死率细菌耐药性--死亡危险原因迟发性肺炎(Kollef)高危致病菌(P.aeruginosa,Acinetobacterspp.,andS.maltophilia)65%vs31%MRSAvsMSSA(Rello)85.7%vs11.9%(RR=20.72)医院获得性肺炎第13页HAP--死亡危险原因多原因回归分析呼吸功效衰竭恶化存在最终致命性基础疾病存在快速致命性基础疾病出现休克不适当抗生素治疗ICU种类--byTorresetal医院获得性肺炎第14页HAP--死亡危险原因死亡独立危险原因--多原因分析结果医院获得性肺炎第15页HAP--死亡危险原因医院取得性肺炎粗病死率与归因死亡率--5项对照队列研究结果医院获得性肺炎第16页HAP--预后医院获得性肺炎第17页VAP--预后医院取得性肺炎--额外医疗费用Pinner 1982 $1,255Beyt 1985 $2,863Baker $40,000医院获得性肺炎第18页VAP--致病菌医院取得性肺炎主要7种致病菌NNIS,1985-1988StaphylococcusaureusPseudomonasaeruginosaEnterobacteriaceaeKlebsiellaspp.EscherichiacoliSerratiamarcescensProteusspp.医院获得性肺炎第19页医院获得性肺炎第20页金黄色葡萄球菌引发VAPRello,AJRCCM1994医院获得性肺炎第21页HAP--致病菌医院获得性肺炎第22页HAP--危险原因长久机械通气(>24h)再次气管插管既往应用抗生素?可证实误吸应用肌松剂气管插管套囊压力过低仰卧位医院获得性肺炎第23页HAP--危险原因HAP独立危险原因逻辑回归分析结果既往应用抗生素器官功效衰竭年纪超出60岁平卧位--byKollef医院获得性肺炎第24页HAP--危险原因应激性溃疡预防--荟粹分析结果sucralfatevsH2blockers 9studiessucralfatevsantacids 10studies应激性溃疡预防 sucralfate=antacids>H2blockers医院取得性肺炎发生率 sucralfate<antacids/H2blockers医院获得性肺炎第25页HAP--危险原因应激性溃疡预防效果消化道出血粗危险性 1.5% (95%CI1.0%-2.1%)呼吸功效衰竭和(或)凝血功效障碍患者

3.7%无特异性危险原因患者

0.1% (95%CI0.02%-0.5%)医院取得性肺炎sucralfatevs改变胃液pH药品 比数比 0.55 (95%CI0.28-1.06)--byCooketal.医院获得性肺炎第26页HAP--危险原因气管插管电子显微镜研究(n=25)细菌部分定植 96%生物膜内存在细菌 84%误吸发生率低容量高压气囊 56%高容量低压气囊 20%医院获得性肺炎第27页HAP--危险原因胃肠道营养早期实施对危重病患者有益增加以下危险胃内细菌定植胃食道返流误吸(28-38%at40%dislodgment)肺炎医院获得性肺炎第28页HAP--危险原因半卧位降低胃内容物进入下呼吸道简单有效方法值得推荐廉价预防办法医院获得性肺炎第29页HAP--危险原因呼吸机其它装置冷凝水产生量 20-40 ml/hr培养 2.0x105 cfu/ml从患者痰液中培养52株GNB有73%随即也可从冷凝水中培养出来医院获得性肺炎第30页HAP--危险原因呼吸机管路更换时间间隔影响医院获得性肺炎第31页HAP--发病机制医院获得性肺炎第32页HAP--发病机制医院获得性肺炎第33页HAP--诊疗临床表现发烧脓性气管分泌物肺部侵润影肺炎本身，而非上述临床表现与患者预后不良相关气管支气管炎提醒医院获得性肺炎第34页HAP--诊疗正确抗生素治疗主要性不适当抗生素治疗 (OR5.8)适当抗生素治疗改进VAP患者生存率无感染患者应用广谱抗生素进行经验性治疗有害有利于多重耐药微生物定植及二重感染医院获得性肺炎第35页HAP--诊疗过分应用广谱抗生素绿脓杆菌对亚胺培南耐药呼吸道分离株从1986年至1990年增加25%--CDC1984年美国/欧洲/日本分离株100%对环丙沙星敏感 当前25%分离株对全部氟喹诺酮类耐药医院获得性肺炎第36页HAP--诊疗ICU患者无选择地应用抗生素即刻及长久后果对大量患者过分应用抗生素，可造成多重耐药致病菌快速出现医院获得性肺炎第37页HAP--诊疗诊疗与治疗策略判别需要抗生素治疗细菌性肺炎患者不能延误不能遗漏对患有感染患者选择适当抗微生物药品i.e.,判别致病微生物防止对未患肺炎患者应用抗生素医院获得性肺炎第38页HAP--诊疗CXR出现新浸润影临床表现提醒上述侵润影为感染源，包含：发烧脓痰白细胞增加气管吸收物革兰氏染色医院获得性肺炎第39页HAP--诊疗咳出痰合格标本=每低倍视野PMN超出25个，鳞状上皮细胞少于10个临界值=105cfu/ml敏感性=57-88%特异性=0-33%对诊疗VAP无价值医院获得性肺炎第40页医院取得性肺炎

诊疗气管内吸收物,ETA定性分析革兰氏染色及非定量培养敏感性 82%特异性 27%有利于除外一些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌有利于调整最初经验性抗生素治疗医院获得性肺炎第41页统计学基本知识检验结果 患病人群 无病人群 总计+ a b a+b- c d c+d总计 a+c b+d a+b+c+d敏感性=a/(a+c) 阳性预期值=a/(a+b)特异性=d/(b+d) 阴性预期值=d/(c+d)似然比 =敏感性/(1-特异性) =ax(b+d)/[bx(a+c)]医院获得性肺炎第42页医院取得性肺炎

诊疗敏感性=肺炎患者中阳性率特异性=无肺炎患者中阴性率阳性预期值=检验阳性者肺炎患病率阴性预期值=检验阴性者无肺炎百分比假阴性率=检验阴性中肺炎百分比假阳性率=检验阳性者无肺炎百分比似然比=肺炎患者检验阳性百分比/ 非肺炎患者检验阳性百分比医院获得性肺炎第43页医院取得性肺炎

诊疗痰培养=表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌=致病菌？若临床判断患者为HAP可能性50%表皮葡萄球菌=致病菌=肺炎阳性 =1.12/(1+1.12) =53%表皮葡萄球菌=污染菌=无肺炎阳性 =1/(1+1.12) =47%

医院获得性肺炎第44页医院取得性肺炎

诊疗痰培养=表皮葡萄球菌致病菌=其它菌？（如绿脓杆菌）致病菌=绿脓杆菌=1-敏感性 =100%-82%=18%连续三次未培养出致病菌概率 =18%x18%x18%=0.6%医院获得性肺炎第45页HAP--诊疗气管内吸收物,ETA定性分析革兰氏染色及非定量培养敏感性=82%特异性=27%有利于除外一些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌有利于调整最初经验性抗生素治疗医院获得性肺炎第46页HAP--诊疗气管吸收物,ETA定量培养临界值=106cfu/ml(controversial)敏感性=38-91%特异性=59-92%较肺部出现新侵润影提前4至5天缺乏标准操作程序医院获得性肺炎第47页HAP--诊疗保护性毛刷,PSB临界值=103cfu/ml敏感性=82%(64-100%)特异性=92%(69-100%)待处理问题 污染 既往应用抗生素 细支气管炎 临界结果 重复性 需要24-48小时医院获得性肺炎第48页HAP--诊疗肺泡支气管灌洗,BAL合格标本=鳞状上皮细胞少于1%临界值=104or105cfu/ml敏感性=72-100%特异性=69-100%采样范围大医院获得性肺炎第49页HAP--诊疗肺泡支气管灌洗,BAL待处理问题: 采样缺乏标准操作程序 对临界值缺乏共识 与PSB结果相关性差 污染医院获得性肺炎第50页HAP--诊疗标准定植感染LowinnoculumHighinocculum临界值与VAP临床可能性相结合能够提升诊疗敏感性与特异性医院获得性肺炎第51页HAP--诊疗标准推荐意见将不一样检验相结合敏感性较高检验如临床诊疗或BAL用于筛选HAP高危患者特异性较高检验如PSB用于除外假阳性结果考虑时间原因医院获得性肺炎第52页严重HAP诊疗医院获得性肺炎第53页不正确经验性抗生素治疗目标:评价机械通气过程中医院取得性肺炎发生率，危险和预后原因背景1,000张床位教学医院1987年4月至1988年5月患者人群322名连续收治机械通气患者中78(24%)例医院取得性肺炎医院获得性肺炎第54页不适当经验性抗生素治疗From:Torresetal.Incidence,risk,andprognosisfactorsofnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients.AmRevRespirDis1990Sep;142(3):523-8医院获得性肺炎第55页不适当经验性抗生素治疗1.01年纪较小1.04APACHEII1.88血行性感染3.39既往抗生素治疗比数比危险原因医院获得性肺炎第56页不适当经验性抗生素治疗医院获得性肺炎第57页HAP--经验性治疗6342114Relloetal,1997823865Lunaetal,1997573160KollefandWard,19989230118Celisetal,19883532430Alvarez-Lema,1996InappropriatedlytreatedpatientsAppropriatelytreatedpatientsPatients,no.StudyMortality,%抗生素治疗正确性对VAP患者病死率影响医院获得性肺炎第58页经验性抗生素治疗与正确经验性抗生素治疗相比较，不适当抗生素治疗可造成：病死率增加 (p=0.0385)并发症增加 (p<0.001)休克发生率增加 (p<0.005)消化道出血增加 (p=0.003)From:Alvarez-LermaF.Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit.ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup.IntensiveCareMed1996May;22(5):387-94医院获得性肺炎第59页经验性抗生素治疗目标明确BAL资料对VAP患者抗生素选择及预后影响设计前瞻性观察及支气管镜下BAL诊疗新发生VAP后或原有VAP进展后24小时内进行背景15张床位内科与外科ICU医院获得性肺炎第60页经验性抗生素治疗患者132名住院超出72小时患者机械通气新出现或进展肺侵润影，同时满足以下3项VAP临床表现中2项：体温异常(>38Cor<35C)WCC异常(>10,000or<3,000)脓性气管分泌物干预办法在临床诊疗VAP后或原有VAP侵润影进展后24小时内进行纤维支气管镜下BAL全部患者均应用抗生素，其中107在纤维支气管镜见检验前，25名在纤维支气管镜检验后马上应用抗生素医院获得性肺炎第61页经验性抗生素治疗医院获得性肺炎第62页HAP--经验性治疗医院获得性肺炎第63页*Excludespatientswithimmunosuppression.Patientswithmild-to-moderateHAP,nounusualriskfactors,onsetanytimeorpatientswithseverehospital-acquiredpneumoniawithearlyonset*HAP--经验性治疗医院获得性肺炎第64页*Excludespatientswithimmunosuppression.**RifampinmaybeaddedifLegionellaspeciesisdocumented.Patientswithmild-to-moderatehospital-acquiredpneumoniawithriskfactors,onsetanytime*HAP--经验性治疗医院获得性肺炎第65页*Excludespatientswithimmunosuppression.**Aztreonamefficacyislimitedtoentericgram-negativebacilliandshouldnotbeusedincombinationwithanaminoglycosideifgram-positiveorHemophilusinfluenzaeinfectionisofconcern.Patientswithseverehospital-acquiredpneumoniawithriskfactors,earlyonsetorpatientswithsevereHAP,lateonset*HAP--经验性治疗医院获得性肺炎第66页HAP–-经验性治疗医院获得性肺炎第67页HAP--预防MortalitybenefitunprovenASelectivedigestivetractdecontaminationHypotheticallybeneficial,nosupportivedataCPostpyloricpositionforenteralfeedingtubeLessaspirationshowninintubatedpatients;however,raisedheadofbedmightbeariskforpneumoniainextubatedpatientsrequiringreintubationCElevatedheadofbedRecentmulticentertrialshowednodifferenceBNon-pH-alteredpepticulcerprophylaxisRecommendationbasedon1studywithtrendtowardbenefitBOralpositionofendotrachealtubeinsteadofintranasalpositionOf5randomizedtrials,only1demonstratedreducedpneumonia;theother4hadfavorabletrendingdataBKineticbedtherapyReportsofincreasedfrequencyofendotrachealtubeocclusionwithheatandmoistureexchangersBHeatandmoistureexchangersinsteadofheatedhumidifiersRequiresspecificendotrachealtubesuctionsystemAModifiedendotrachealtubeallowingsubglotticsuctioningofsecretionsMorefrequentchangesofnobenefitAVentilatorcircuitchangesnomorethanevery7dCommentStrengthofEvidence,GradeIntervention医院获得性肺炎第68页HAP--预防传统感染控制办法UniversityofWashington,Seattle6张床位开放式ICU，仅有2个洗手池14张床位，独立隔离房间，有单独洗手池对细菌定植或感染总体发生率无影响医院获得性肺炎第69页HAP--预防传统感染控制办法

24%医务人员接触患者后洗手单纯改进环境不能有效降低感染率医务人员态度和行为更为主要医院获得性肺炎第70页HAP--预防WashHandsUseGlovesFrom:KhatibM,etal.HandwashinganduseofgloveswhilemanagingpatientsreceivingmechanicalventilationintheICU.Chest1999;116:172-5医院获得性肺炎第71页HAP--预防结论简单标志能够有效提醒医务人员进行洗手降低医院取得性肺炎发病率？医院获得性肺炎第72页HAP--预防教育课程效果肺炎发病率4.0%

1.6%byBrittetalPICU中使用简单隔离办法(disposable,nonwovenpolypropylenegowns,nonsterilelatexgloves)每日感染率 减半首次感染发生延迟 8

20天byKleinetal医院获得性肺炎第73页HAP--预防MedicalDevicesAgencyonereportofMRSAbeingdetectedontheinternalcomponentsofanICUventilatorstaffunawarethatairfiltersinsidetheequipm