先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略专家讲座

先天性心脏病合并重度肺动脉高压治疗策略吴炳祥哈尔滨医科大学第一从属医院心内科先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第1页CHDandPAH定义mPAP≥50mmHgPp/Ps≥0.75PVR≥10Wood当前临床已不再明确区分先心病患者伴有以下其中之一数据改变：先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第2页CHDandPAH流行病学CHD-PAHCHD在成人CHD人群中，合并PAH患者约28%————Pulmonaryarterialhypertensioninadultsbornwithaheartseptaldefect:theEuroHeartSurveyonadultcongenitalheartdisease

Heart;93:682-68728%72%先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第3页CHDandPAH发病机制左向右分流肺血流量应切力改变ASDVSDPDA开启各种原因肺血管重塑内皮细胞功效改变，递质释放；生长因子释放；SMC离子通道功效失常。先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第4页CHDandPAH病理生理先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第5页CHDandPAH肺小动脉中膜肥厚、内膜增生和纤维化造成管腔狭窄或闭塞。深入发展为不可逆丛样病变和纤维样坏死，与特发性PAH病理表现相同病理先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第6页CHDandPAHPAH评定及肺血管病变判定治疗决议右心导管检验试封堵试验选择性肺动脉造影肺组织活检（临床受限）综合判断治疗决议先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第7页CHDandPAH急性肺血管扩张试验在CHD-PAH意义有待商讨急性肺血管扩张试验阳性且长久使用钙离子拮抗剂有效情况在先天性心脏病相关肺动脉高压几乎是不存在————ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofAdultsWithCongenitalHeartDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第8页CHDandPAH右心导管：Qp/Qs≥1.5，PVR＜10Wood试封堵后：肺动脉压力下降,主动脉压力升高或不变，血氧饱和度升高,患者无显著不适症状。选择性肺动脉造影：肺动脉基本正常。————提醒肺血管病变可能可逆(Heath-Edwards病理分级Ⅰ~Ⅱ)，可行矫正治疗，普通预后良好。治疗决议1先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第9页CHDandPAH右心导管：Qp/Qs在1.0-1.5，PVR≥

10Wood，提醒肺血管病变可能不可逆(Heath-Edwards病理分级Ⅲ-Ⅵ),能否手术治疗尚存在争议，当前多数中心推荐可先内科靶向治疗，降低肺循环阻力，再行介入试封堵或外科手术治疗。治疗决议2先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第10页CHDandPAHmPAPPVR试封堵处置ⅠⅡ√继续靶向药品治疗或停药观察靶向药品治疗并随访观察×服用靶向药品治疗时间指南无明确要求，提议每治疗六个月到一年进行全方面评定，以确定是否能行试封堵治疗。先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第11页CHDandPAH右心导管：Qp/Qs在＜1.0，PVR显著增高————为绝对手术禁忌证，降低肺动脉压力药品能否延缓此部分患者寿命甚至逆转其压力，当前尚无明确证据心功效尚可,单纯肺移植。PAH合并心功效衰竭,宜行心肺联合移植。治疗决议3先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第12页CHDandPAH女性，39岁，“胸闷、憋气、双下肢浮肿一月余”心脏彩超：动脉导管未闭(粗大)大动脉水平双向分流，左向右为主，右房室增大，三尖瓣返流(中量)肺动脉高压(重度),估测肺动脉收缩期压力为143mmHg。例1先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第13页CHDandPAH术前超声示：动脉导管未闭大动脉水平双向分流先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第14页CHDandPAH选择性肺动脉造影提醒：肺动脉病变可能可逆先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第15页CHDandPAH肺动脉压主动脉压动脉血氧饱和度肺阻力封堵前151/74/104171/90/11981%1973封堵后

110/41/73172/86/11889%1385(30min)Qp/Qs=1.25压力单位：mmHg先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第16页CHDandPAH当前该患者我们已随访了快要2.5年，患者普通状态良好。超声估测肺动脉压力已降至正常、六分钟步行距离495m。先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第17页

女性，39岁，“胸闷、憋气、双下肢浮肿一月余”辅检：心脏彩超：动脉导管未闭(粗大)大动脉水平双向分流，左向右为主，右房室增大，三尖瓣返流(中量)肺动脉高压(重度),估测肺动脉收缩期压力为143mmHg。例2先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第18页术前超声动脉导管未闭先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第19页术前超声超声提醒存在大动脉水平双向分流先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第20页先心病相关肺动脉高压干预策略肺动脉造影可逆倾向先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第21页试封堵指标改变

肺动脉压主动脉压动脉血氧饱和度封堵前151/74/104171/90/11981%封堵后

110/41/73172/86/11889%(30min)Qp/Qs=1.25肺阻力压力单位：mmHg阻力单位：dyn.s.cm-517441400先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第22页术前超声术后12月RVRVRARA先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第23页先心病相关肺动脉高压干预策略

先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第24页CHDandPAH一位两岁患儿，PDA合并重度PAH，肺活检可见丛样病变，家眷要求手术治疗，患儿不但活下来了，在8岁对其进行随访时，患儿PAH压力完全恢复正常生活状态良好。————ReversalofPulmonaryHypertensionAssociatedwithPlexiformLesionsinCongenitalHeartDisease:ACaseReportIvyD.PediatrCardiol,,23(2):182-185.

例3先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第25页CHDandPAH组织学显示肺小动脉内层弹性纤维破坏、内皮增生、新生血管形成(丛样病变)从此个例来看，PAH-CHD仍有许多我们未知或者说值得我们去研究领域。先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第26页CHDandPAH内皮素受体拮抗剂前列环素类磷酸二酯酶-5抑制剂CHD-PAH与IPAH在组织病理学相同性，治疗IPAH有效药品正用于治疗CHD-PAH,并对其有效性与安全性正在进行评定。靶向药品治疗评价先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第27页CHDandPAH波生坦——当前唯一证实治疗CHD-PAH有效靶向药品先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第28页CHDandPAH————Circulation.;114:48-54PublishedonlinebeforeprintJune26,,doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.630715BREATHE-5Time=16w先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第29页CHDandPAHBREATHE-5————Circulation.;114:48-54PublishedonlinebeforeprintJune26,,doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.630715先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第30页Thepresentstudyreportstheresultsofthefirst-everperformedmulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledtrialforadultswithEisenmengersyndrome.Thesedatamayconstitutetheconfirmationforconsideringbosentanasanewevidence-basedtreatmentoptioninpatientswithEisenmengersyndrome.————BosentanTherapyinPatientsWithEisenmengerSyndrome:AMulticenter,Double-Blind,Randomized,Placebo-ControlledStudy。Circulation;114;48-54;BREATHE-5先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第31页CHDandPAH几项开放性非随机对照试验结果显示，依前列醇能够改进CHD-PAH患者活动耐力、血流动力学及动脉血氧饱和度

先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第32页VariableBeforeProstacyclinAfterProstacyclinMeanofthePairedTherapy(n530)Therapy(n530)Differences(95%CISystemicarterialpressure,mmHg9383+-9(-0.4to-18)Rightatrialpressure,mmHg1310‡24(21to26)Pulmonaryarterypressure,mmHg6046§214(29to219)Cardiacoutput,L/min3.906.30§2.40(1.56to3.25)ystemicarterialsaturation,%8992†3(1to6)Venoussaturation,%5464§10(6to14)Pulmonaryvascularresistence,dyneszs/cm511435752567(2407to2727)Durationoftreadmillexercisetest,s186491§305(194to417)*Alldataareexpressedasmeanvalues.†P,0.05comparedwithbaseline.‡P,0.01comparedwithbaseline.§P,0.001comparedwithbaseline.HemodynamicVariablesatBaselinewithAdenosineTherapyandafterLong-TermProstacyclinTherapy*————CompassionateUseofContinuousProstacyclinintheManagementofSecondaryPulmonaryHypertension:ACaseSeriesAnnInternMedMay4,1999130:740743先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第33页CHDandPAH————CompassionateUseofContinuousProstacyclinintheManagementofSecondaryPulmonaryHypertension:ACaseSeriesAnnInternMedMay4,1999130:74074379.9.Whitebarsindicatepatientswithcongenitalheartdisease,stripedbarsindicatepatientswithcollagenvasculardisease,andblackbarsindicatepatientswithportopulmonaryhypertension.先天性心脏病合并重度肺动脉高压的治疗策略第34页CHDandPAH磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非）————治疗CHD-PAH是否有效