体格检查胸部和肺专家讲座

体格检验

体格检查胸部和肺第1页第三章体格检验胸部和肺体征

体格检查胸部和肺第2页胸部一、胸部体表标志（一）天然标志1．锁骨上窝2．胸骨上窝3．肋骨、肋间。胸骨柄与胸骨体交界处，稍隆起，称胸骨角。胸骨角两旁为左、右第二肋骨，其下为第二肋间。其它肋骨肋间可依次类推。4．腋窝5．肩胛间区BEAConfidential.|3体格检查胸部和肺第3页6．脊柱首先确定第七颈椎。检验时嘱病人低头，检验者从颈椎处由上向下触摸，开始触到隆起椎体即为第七颈椎（注意：第七颈椎并不一定是最隆起椎体）。其它椎体可依这类推。两侧肩胛下角连线普通经过第七胸椎（检验时病人须两臂下垂，贴近胸侧。两侧髂嵴连线经过第三、四腰椎之间）。（二）人工划线1．胸骨中线或前正中线2．锁骨中线3．腋前线、腋中线、腋后线4．肩胛下角线5．后正中线BEAConfidential.|4体格检查胸部和肺第4页BEAConfidential.|5体格检查胸部和肺第5页一、望诊（一）胸部划分

1．骨性标志：

（1）胸骨角：标志着第二肋骨附着点，气管分叉部，主动脉弓上缘，第四胸椎上缘。

（2）剑突：标志着第七肋骨附着点，胸、腹分界。

（3）肩胛下角：第七肋骨或第七肋间。

（4）脊突：连线为后正中线

体格检查胸部和肺第6页（一）胸部划分2．人为标志：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线、肩胛线左锁骨中线：正常人心尖部位最远不能超出左侧锁骨中线第五肋间。体格检查胸部和肺第7页1．静脉怒张、静脉星常见于纵隔肿瘤，或上腔静脉受压，称上腔静脉综合征。2．炎症、皮下气肿。（二）胸壁体格检查胸部和肺第8页（三）胸廓形态：前后径与横径为1：1.5。1．桶状胸：见于慢性支气管炎、肺气肿1：12．扁平胸：1：2见于佝偻病、营养不良、慢性消耗性疾病。3．佝偻病胸(儿童维生素D缺乏）：鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸。正常左右对称，不对称为胸膜、骨质病变。体格检查胸部和肺第9页呼吸运动正常两侧对称。呼吸形式：男为腹式呼吸多见，女为胸式呼吸。呼吸频率：正常成人16-20次/分钟，＞24次呼吸增快，＜12次呼吸减慢。（四）呼吸运动：体格检查胸部和肺第10页（四）呼吸运动：呼吸节律陈-施呼吸（潮式呼吸Cheyne-Stokes）：兴奋性下降，抑制性增强，见于颅内压增高，中毒及危重病人。

毕式呼吸（间停呼吸Biots）：兴奋性下降，抑制性增强，见于中毒、感染、中枢系统疾病。表现为有规律呼吸几次后，突然停顿一段时间，又开始呼吸，周而复始库式呼吸Kussmaul：见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时。PH↓,刺激呼吸中枢，使通气↑，呼吸深快。叹息样呼吸：见于抑郁症体格检查胸部和肺第11页体格检查胸部和肺第12页

二、触诊胸壁呼吸动度语颤胸膜摩擦感触诊内容体格检查胸部和肺第13页（一）胸壁有没有压痛、按痛：带状疱疹、骨折。

胸壁有没有水肿：胸壁病变。

胸壁有没有气肿：“握雪”声。胸壁弹性程度：强直性脊柱炎、老年人。（二）呼吸动度：两侧是否一致，拇指放在剑突位置。

二、触诊体格检查胸部和肺第14页*（三）语颤改变（强弱）：经过（1）声带振动产生声波（大小）——

（2）气管、支气管（通畅是否）——

（3）肺泡（弹性、含气量多少）——

（4）胸膜腔情况——

（5）胸壁厚薄——手

声音传输：固体＞气体＞液体

二、触诊与（1）～（5）相关，主要与（2）～（4）相关，更主要是（3），即肺泡弹性和含气量。体格检查胸部和肺第15页语颤↑：肺泡含气量降低，肺泡趋向实变①肺实变如大叶肺炎。②挤压性肺不张语颤↓：①肺泡内含气量过多（肺气肿）；②支气管阻塞（阻塞性肺不张）；③大量胸腔积液或气胸；④肺泡弹性减弱。⑤胸膜高度增厚粘连，胸壁皮下气肿。（三）语颤改变体格检查胸部和肺第16页正常两层胸膜光滑、润泽，在呼吸时不产生任何附加音，当有胸膜炎、癌瘤、尿毒症、脱水，引发胸膜失去光滑润泽，同时有纤维素渗出，随呼吸过程，两层胸膜产生摩擦音（摩擦感）。腋前线、腋后线、下胸廓最敏感，与呼吸强度相关。（四）胸膜摩擦感：体格检查胸部和肺第17页叩诊音肺界肺底活动度

三、叩诊：叩诊内容体格检查胸部和肺第18页叩诊声调取决于（1）胸腔内容（肺、心、液、气状态）（2）肺泡含气量多少（3）周围器官影响（4）胸壁厚薄（胖人不准确）

三、叩诊：体格检查胸部和肺第19页（一）正常有肺部叩诊音：

1．清音：正常肺泡叩诊音。

2．浊音（清+实）（相对浊音）：左侧——心、肺，右侧——肝肺交界3．实音（实质器官）（浊音）：纵隔、心脏（不被肺盖部分）4．鼓音：（胃泡区）。三、叩诊：体格检查胸部和肺第20页前面体格检查胸部和肺第21页5．肺下界：

正常锁骨中线第6肋或肋间，腋中线第8肋（间），肩胛下第10肋（间）6．肺底活动度：正常6-8cm，＜4cm肺底移动度下降，见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿等。体格检查胸部和肺第22页肺下界移动度体格检查胸部和肺第23页（二）病理性叩诊音

1．非生理性浊音、实音、鼓音区都是病理性。如胸膜炎、气胸、肺炎。

2．过清音是病理性（清+鼓）。肺泡弹性下降，含气量增多，见于肺气肿。

体格检查胸部和肺第24页四、听诊（一）正常呼吸音：气流经过呼吸道和肺泡时引发涡流或振动传向胸壁被听之。

1．正常肺泡呼吸音

2．支气管呼吸音（管状音）

3．支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）体格检查胸部和肺第25页（一）正常呼吸音：1．正常肺泡呼吸音：呼吸气流在细支气管和肺泡内进出产生。，特点：吸呼相比，吸气期较长、强，呼气期短、弱，发出“夫”音，普通和呼吸深度、肺泡弹性好坏相关。2．支气管呼吸音（管状音）：支气管呼吸音音调高，音响强。特点：吸呼相比，吸气期较短、弱，呼气期较长、强，发出“哈”音。正常人仅在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1-2胸椎附近可听到，其它部位不应听到管状音，若听到则说明肺含气量显著下降，肺实变，见于肺炎、大空洞、挤压性肺不张。体格检查胸部和肺第26页

3．支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）：普通在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛肩区第3、4胸椎水平及肺尖可听到，其它部位不应听到。若听到则说明肺泡含气量有所下降，肺组织倾向于实变。（一）正常呼吸音：体格检查胸部和肺第27页（二）异常呼吸音：1．不对称肺泡呼吸音增强、减弱或时相延长。2．断续性呼吸音（齿轮样呼吸音）：见于小气道不完全阻塞、肌肉震颤、惊慌等。3．不应听到部位听到管状音、支气管肺泡呼吸音。4．呼吸音增粗：见于支气管粘膜有轻度炎症和肿胀、气流不够通畅。如上呼吸道感染、肺炎等。

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四、听诊（三）罗音：伴随呼吸音而出现一个附加音。1．干性罗音（干鸣）机理：因为中小支气管痉挛、支气管粘膜水肿、或中小支气管内有粘稠分泌物、或肿瘤压迫引发支气管狭窄，当气流经过时产生涡流（如支气管炎、哮喘）。特点：（1）依据气管大小不一样分为大干鸣（鼾声、痰声）、中干鸣、小干鸣（笛声、哨声、飞箭音）。（2）以呼气期出现为主。（3）易变性。（4）两肺散在分布。哮鸣音：不足干鸣，内膜结核、肺癌。

体格检查胸部和肺第29页干性罗音机理体格检查胸部和肺第30页

四、听诊2．湿性罗音（湿鸣）机理：气管、支气管内有稀薄分泌物，当吸气时被气流冲断所产生（炎症、心衰）。特点：（1）依气管大小不一样，分为大、中、小水泡音。（2）吸气期出现（显著）。（3）不易变。（4）普通普遍散在，也可局部存在，两肺都有为左心衰。（四）捻发音：正常老人、婴幼儿在醒后可出现，另外正常人不能出现捻发音，有捻发音时肺泡内渗出增多（肺淤血、心衰或炎症早期），吸气末期肺泡开合所产生声音，细如捻发，非常细碎爆裂音。体格检查胸部和肺第31页coarsemediumfinecrepiti大水泡音中水泡音小水泡音捻发音体格检查胸部和肺第32页

四、听诊（五）胸膜摩擦音：正常人无胸膜摩擦音，当胸廓病变时，两层胸膜变得粗糙，纤维素渗出，当呼吸时，两层胸膜摩擦发出声音，当胸膜积液多时，可消失。。在腋前线、腋后线中间下胸部最清楚，吸气、呼气两期都有，见于胸膜炎、风湿、胸膜感染、尿毒症胸膜炎、癌症胸膜炎等。体格检查胸部和肺第33页五、呼吸系统一些疾病症状体格检查胸部和肺第34页（一）大叶性肺炎：

是肺呈大叶分布炎性病变。其病原菌为肺炎双球菌。1．主要症状：

（1）突然发冷、发烧达39℃以上，经典稽留热。（2）咳嗽、胸痛、经典者出现铁锈色痰。（3）伴头痛、肌肉酸痛，严重者有休克（休克性肺炎）。2．经典体征：

视诊：病人急性病容，可伴呼吸困难，甚至紫绀。约1/4病人可出现口唇疱疹（合并病毒感染）。触诊：病变侧呼吸动度降低，病变处语颤增强。叩诊：浊音，病变处声音变浊。听诊：早期和晚期均可听到捻发音，正常肺泡呼吸音减弱或消失，可听到管状呼吸音，累及胸膜可听到胸膜摩擦音。消散期可闻及中小水泡音。体格检查胸部和肺第35页体格检查胸部和肺第36页（二）支气管哮喘：

1．症状：

（1）发作性呼吸困难，喘息状态，以呼气困难为主。呈呼气状态，病人痛苦恐慌貌，甚至发绀造成躁动不安。（2）遇过敏物质后开始发作，病人可有紫绀或呼吸衰竭出现。2．体征：

视诊：病人呈下呼吸道呼吸困难，辅助呼吸肌参加呼吸，张口抬肩，挣扎状。触诊：语颤普遍减弱，双侧呼吸运动减弱。叩诊：呈过清音。听诊：两肺充满哮鸣音（包含干鸣、湿鸣音），呼气延长。体格检查胸部和肺第37页（三）肺气肿1．症状：（1）有慢性咳喘史，每年发作3个月以上，连续2年以上称慢支炎，可引发肺气肿，慢性阻塞性肺疾病。浊白色，粘稠痰。咳（慢支）——喘（肺气肿）——肿（肺心病）。（2）有肺气肿时出现呼吸困难，感染时呼吸困难加重。2．体征：视诊：桶状胸，呼吸运动下降，严重时发绀。触诊：语颤普遍减弱及呼吸运动减弱。叩诊：过清音，心浊音界缩小，肝脏浊音界下降。听诊：两侧肺泡呼吸音减弱，常可伴干鸣音或哮鸣音，有感染时出现中小水泡音。体格检查胸部和肺第38页体格检查胸部和肺第39页（四）气胸：气胸：胸膜腔内积有气体。1．症