全科医学绪论专家讲座

全科医学

绪论

AnIntroductionto

Generalpractice/FamilyMedicine温州医科大学从属第一医院陈素秀全科医学绪论第1页第一节全科医学发展简史全科医学绪论第2页全科医学由来及其发展

1、18世纪前欧洲医师（通科）宗教医学：基督教、伊斯兰教、佛教神灵主义医学模式---解释生命与疾病现象古希腊自然哲学医学：希波克拉底自然哲学与医学有机结合--四液体学说（血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁）,是疾病理论基础

治疗者（healers/therapists)---牧师、商人、手艺人全科医学绪论第3页2.通科医生诞生：起源于18～19世纪以来西方国家

美洲(起源）--欧洲（诞生）

generalpractitioner，GP19世纪末---西方医学主导地位

全科医学由来及其发展E.Jenner(1749-1823)综合方便经济亲切欢迎尊重全科医学绪论第4页全科医学由来及其发展18世纪初---医科生：非主流“贵族”服务18世纪中---面向公众快速发展19世纪初---通科医生诞生19世纪末---主流主导地位全科医学绪论第5页4.家庭医学学科和专科诞生1947年---美国通科医疗学会（AAGP）成立1966年---第一批全科医学/家庭医学住院医师培训项目在英国、加拿大等国开启1969年---美国全科医学/家庭医学学科成立第20个医学专科全科医学绪论第6页

衰落：20世纪20－40年代

全科医学由来及其发展

全科医师队伍兴衰1930--4/1;1970--1/4

1、19世纪，解剖学、生物学、生理学、微生物学等基础医学快速发展，为当代医学奠定了基础2、19第一个专科眼科学会成立---专科化发展（1910-1940）3、二战以后，科技发展促进了生物医学研究深入，专科医疗成为主导全科医学绪论第7页复兴：20世纪50－60年代背景

人口老龄化/医疗卫生革命：

第一次

第二次(慢性病、退行性疾病

、当代医学治愈乏术、基层医疗保健主要性显现)

小区呼唤通科医生回归：需要家庭医生照料全科医学绪论第8页

*里程碑：1969年家庭医学被同意为美国第20个医学专业(ABFP)

1971年美国家庭医师学会更名为AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）全科/家庭医学（generalpractice/familymedicine）成为一个临床专业学科，全科/家庭医生形成专业实体generalpractitioner/familyphysician/familydoctor

全科/家庭医生

全科医学绪论第9页

*全科医学在世界发展全科医学国际学术组织-全科医师学会（WONCA）1972年于墨尔本成立发展趋势：-约有50个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师培训项目-WONCA现有正式组员组织99个,覆盖全球87%人口组织理想百分比关系全科医生：专科医生＝1：1WorldOrganizationofNationalCollegesandacademiesofFamilyMedicine全科医学绪论第10页每10万人口拥有全科医生/家庭医生数GPs国别199119961998GPs比重（%）*奥地利126.4132.8133.1136.3138.95比利时163151.4153.3137.4135.1...46法国147162.6161.5160.4161.9163.1154德国105114.8107.9106.7106.3105.8237挪威6675.4378.2180.0785.49...29俄罗斯23.4423.3822.5121.5122.48瑞士5862.6961.4067.2267.9968.3534英国5459.2260.1260.6261.73...42欧盟均数104.2102.9101.7102.2美国27.529.012**澳大利亚106.44*38.9*加拿大100.68**51.76**全科医学绪论第11页1996年由14个国家包含中国代表团参加一个“医学目标”研究工作组科学地界定了新医学目标：（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；

（2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；（3）照料并治愈病人，对不能治愈病人照护；（4）预防过早死亡，遵照临终关心。

新医学目标表达了“预防-医疗-保健-康复”一体化模式---小区卫生服务要求5.医学目标转变深入推进了全科医生队伍发展全科医学绪论第12页我国建立全科医学必要性人口增加、老龄化---需求增加

95.2.15--12亿，--14亿（老人2.77亿，13.26%）,中叶--16亿疾病谱、死亡谱改变---基础保健主要性

WHO91年全球主要死因归类调查--行为60%、环境17%生物15%医学模式改变、健康概念拓展

生物--心理--社会医学模式（多因多果）/健康---精神、躯体、社会活动Healthforall---加强基层卫生力量医疗费用控制全科医学绪论第13页我国全科医学发展80年代末引入：88年：WONCA主席来访提议推行全科医疗

89年：首医大全科医师培训中心成立、北京全科医学会成立、北京第一届国际全科医学学术会议92年首医大创办全科医学专业93年中华医学会全科医学分会成立97年首届本科全科医学生毕业98年国家卫生部颁布全科医师职称系列我国举行亚太地域全科医学国际会议全科医学绪论第14页在中国推行全科医学可望将中国现存以医院为基础浪费卫生服务系统转变为一个考究成本--效益和更有效率系统经过推广全科医学和建立高水平全科医学服务能够改进我国人民生活质量----卫生部前部长陈敏章中华医学会全科分会成立大会全科医学绪论第15页我国当前需要多少全科医生?

国务院《关于建立全科医师制度指导意见》、

卫生部《中国～卫生人力发展纲要》---到

小区服务中心全科医师数

≥1/3（约占国家医生总数10%）1名全科医师---5000名居民(低限标准)

全国5亿城市居民最少需要10万名全科医师

当前经过资格考试全科医师仅有3000多人全科医学绪论第16页本省全科医学90年代初：全国首届全国全科医学教育与服务现场研究会---金华市;金华卫校招收首届中专全科医学生全科医师培训班：全科医师规范化培训班、全科医师岗位培训班（转型教育）和乡村医生全科医学知识培训班全科医师规范化培训/医学专业硕士学位首先在浙江大学医学院开启省卫生厅文件（浙卫发138号）推行“浙江省全科医师和临床住院医师规范化培训及临床医学专业硕士学位申请方案（试行）”

本省全科医师培训---全国前列全科医学绪论第17页第二节全科医学全科医学绪论第18页一、全科医学定义全科医学----面向小区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体综合性临床二级专业学科；含有指导全科医生从事全科医疗服务独特理论和技能体系

；其范围涵盖了各种年纪、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病是一门包含综合性卫生保健服务、教育和研究学术性医学学科

简单来讲：全科医学是在为个人和家庭提供卫生保健服务时所利用到知识和技能全科医学绪论第19页全科医学绪论第20页二、全科医学学科特点是一门服务于基层医疗保健新型临床二级学科妇产科内科儿科外科全科医学专科医学-面向全部病人-范围宽广-内容、形式丰富-各种服务场所--含有地域/民族特点全科医学绪论第21页三、全科医学与相关领域关系■小区医学■替换医学■公共卫生■小区卫生服务……全科医学绪论第22页小区医学(communitymedicine)：是关于一定人群健康医学学科；关注作为整体（非个体）小区健康；包含流行病学、筛检、环境卫生等内容，包括健康促进、疾病与残疾预防、康复等工作，常由国家或卫生当局经过社会集体行动给予实施疾病→小区诊疗全科医学绪论第23页替换医学（alternativemedicine，又译另类医学），亦称作补充医学（complementarymedicine），或非主流医学（unconventionalmedicine）。在西方国家指中医、中药、针灸、自然疗法、顺势疗法等非西方传统疗法。全科医学绪论第24页

小区卫生服务（communityheathservice）是城市卫生工作主要组成部分，是实现人人享受初级卫生保健目标基础步骤是在政府领导、小区参加、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用小区资源和适宜技术，以人健康为中心、家庭为单位、小区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以处理小区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，有效、经济、方便、综合、连续基层卫生服务全科医学绪论第25页

小区卫生服务小区---某个社会群、组织聚集在某一区域内，在生活上有一定关联群体五个要素：人群、地域、特定文化背景、生活方式和认同意识、一定生活制度和管理结构卫生服务：医疗+公共卫生

小区卫生服务魂是全科医学，关键是全科医生，模式是全科医疗全科医学绪论第26页工作职责性质人群健康保护人群疾病预防个体疾病防治个体病症诊治工作内容范围传染病与地方病防控、环境卫生与工程、食品与药品安全、劳动与职业卫生、放射卫生、卫生检验与检疫、公共健康安全、卫生监督与执法、国民健康监测、卫生规划、卫生信息管理、禁毒、卫生法律法规与政策开发…传染病与地方病防治、职业病防治、慢性病人群防治、疾病人群筛检、健康教育、计划免疫、精神卫生、妇幼卫生、学校卫生、计划生育、小区预防与安全防护、小区营养、控烟酒…临床预防与疾病筛检、门诊医疗诊治、家庭病床服务、家庭照料、长久照料（护理院服务）、康复预防与治疗、临终关心服务…重症、疑难病症诊治、住院病人服务、高新医疗技术服务、复杂费用高医疗辅助检验…主要负担者政府、社会各部门、专职预防机构专职防保机构、防保人员、全科医生、其它医护人员全科医生基层医护人员大医院专科医生服务领域界定公共卫生→……………准公共卫生（小区卫生）…←←全科医疗→……←专科医疗←……………小区卫生服务……………→←………初级卫生保健（限定于基本保护与服务层面上）……………→预防→…………←医疗┗………←小区卫生服务→………┛全科医学绪论第27页

20世纪

预期寿命（1）

30年↑

公共卫生+预防临床医疗25年5年

临床预防（疾病免疫和筛检）

1.5年

投入少产出高公共卫生与预防工作必须置于国家最需优先发展地位四、全科医学与全科医生贡献全科医学绪论第28页18个经济合作与发展组织国家基层保健水平与过早死亡率关系年代*PredictedPYLL(bothgenders)estimatedbyfixedeffects,usingpooledcross-sectionaltimeseriesdesign.AnalysiscontrolledforGDP,percentelderly,doctors/capita,averageincome(ppp),alcoholandtobaccouse.R2(within)=0.77.Source:Macinkoetal,HealthServRes;38:831-65.Starfield10/0404-247初级保健高水平国家初级保健低水平国家10000潜在减寿年数(PYLL)19701980199005000全科医学绪论第29页美国初级保健与年纪标准化死亡率关系

1980,1985,1990,1995Starfield04/0404-092注意:未受社会人口统计学原因支配Source:CalculatedfromShietal,JAmBoardFamPract;16:412-22.

专科医生---增加率8%---死亡率对应↑2%.

基层保健医生---↑20%---死亡率↓5%

100,000人----↓40人死亡

家庭医生---↑1名/10,000人（33%）

100,000人---↓70人死亡全科医学绪论第30页连续5年卫生保健费与死亡率:

美国（1987-1992）

成年人(25或25岁以上)将基层保健医生而不是专科医生作为自己私人医生：▲降低33%保健费▲降低19%死亡可能性(依据年纪、性别、收入、保险、吸烟、自觉健康(SF-36)、11种主要健康指标情况加以控制以后）Source:Franks&Fiscella,JFamPract1998;47:105-9.Starfield199999-096全科医学绪论第31页第三节全科医疗全科医学绪论第32页全科医疗(服务模式)定义

全科医疗以病人为中心，以预防和需求为导向，以家庭与小区为基础，由全科医生提供一体化综合性、协调性、连续性、可及性卫生保健服务，负责处理病人绝大部分个体卫生保健需求，并对服务质量、病人满意度、卫生资源有效利用和伦理问题全方面负责。

全科医疗服务范围涵盖了全部年纪、性别，每一个器官系统以及各类疾病实体全科医学绪论第33页全科医疗主旨：强调以人为中心、以家庭为单位、小区为范围，满足居民基本卫生需求，重在整体健康维护与促进长久负责式照料，并将个体与群体健康照料融为一体。全科医学绪论第34页生物心理社会健康

疾病

康复生

死

全科医疗“四维”服务模式

个体化综合性连续性协调性可及性优质、高效(果/率)基层卫生服务全科医学绪论第35页

一、全科医疗基本性质与定位

全科医疗属于基层医疗保健（primarycare）全科医学绪论第36页公共卫生小区人群预防服务+自我保健小区卫生服务(全科医疗)长久照料专科服务高高低低需求频数费用资料起源：依据WHO世界卫生汇报相关图改编图1-1卫生服务体系服务需求量全科医学绪论第37页小区首诊制1.定义：小区居民首先在本人选择定点小区医疗机构就诊因病情需要转诊，所在小区卫生服务机构应该及时为患者办理转诊登记手续未经小区卫生服务机构办理转诊手续而发生住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗，应该在住院7日内到本人定点小区卫生服务机构补办转诊手续。

首诊医生---全科医师是最正确首诊医生全科医学绪论第38页－首诊（负责制）医疗“守门人”

任务:管理服务/费用/健康1）决定用药/检验/转诊/住院杜绝浪费和过分服务2）主动管理健康提升健康水平、生存质量及成本/效益3）医疗保险Gatekeeper全科医学绪论第39页全科医生---健康守门人国外小区医疗保健需求调查

1000750----不健康250---看医生9+5---专科医生1---住院治疗全科医学绪论第40页医生注册:

GPs向保险系统注册,取得服务资格酬劳方式:

按人计酬;按量计酬;“按人头预付制”

☆

全科医生(GPs)怎样为医疗保险守门？capitation保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人

$

成本核实/控制:

技术/服务/费用规范化;病人行为与享受服务相关质量确保:

查病历/处方/辅助检验单；查会诊率/转诊率与适宜度；查病人满意度全科医学绪论第41页2.意义■确保了小区卫生服务功效实现与定位■稳定医患关系■有利于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制■防治结合连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育■有利于慢性病防治、随访和管理■实施守门人功效全科医学绪论第42页二、全科医疗服务基本特征全科医学绪论第43页全方位－立体性跨专科：不分科---各科常见问题、常见病、多发病服务对象：全部人服务领域和内容：防治保康教一体化医疗预防健康促进个人家庭社区社会

心理

生物（一）综合性服务

(comprehensivecare):服务维度：生物－心理－社会服务单位层面：个人－家庭－小区（多学科、多领域、多维度、多层面）全科医学绪论第44页（二）

连续性服务

(continuityofcare)1.医患关系连续性2.服务时间连续性3.临床信息连续性4.管理连续性（各学科之间协调服务、双向转诊）5.责任连续性：从生到死－生命周期健康-疾病-康复－疾病周期（三级预防）

连续责任－任何时间地点全科医学绪论第45页a.协议，固定医患关系b.预约，确保下次见面c.长久随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整健康档案(病历)连续性服务实现路径：包含:家系图

慢性问题目录SOAP式病程统计会转诊统计周期性健康检验预防统计等全科医学绪论第46页（三）

协调性服务

(coordinatedcare)全科医生是为病人组织各类资源中心和枢纽:-家庭资源-小区资源-各种医疗资源“健康代理人”适宜、及时转诊防止过分服务、重复检验、重复给药全科医学绪论第47页地理上--靠近使用上--方便关系上--亲切结果上--有效价格上--廉价（可接收）

医疗保险保障以上特征使全科医疗鲜明地域别于医院服务，从而牢牢地抓住了90％以上群众，形成了基层医疗辽阔天地（四）可及性服务（accessiblecare）全科医学绪论第48页（五）以人为本

病人情境生态、环境（含糊、个体化、情绪化）国家、社会（综合性系统性思维）文化家庭

人

病人定位

系统

生物医学准确、标准化、科学化器官组织（分析性还原性思维）细胞分子

全科医学绪论第49页以人为本以人为本---关注得病人专科医生---显微镜（细胞）全科医生---肉眼（肉眼）望远镜（情境）疾病---科学性，到位---胜任患病疾患---艺术性，到位---满意

全科医生是科学性与艺术性结合典范全科医学绪论第50页（六）以家庭为单位和以小区为基础服务家庭和小区是影响健康主要原因；是进行健康干预和疾病防治主要场所；是可效利用资源；全科医学绪论第51页以家庭为单位以小区为基础个体-群体互动

生物-心理-社会原因交织

个人家庭小区谁是真正的病人？病在何处？如何有效全科医学绪论第52页Children个体？群体？

小区卫生服务弥合裂痕谁更重要？全科医学绪论第53页（七）以预防为导向

一级预防：健康教育、咨询、免疫

二级预防：筛检、周期性健康检验、个案发觉、化学预防

三级预防：防治危险事件、改进生活质量、康复

（人类学/社会学/流行病学概念医学！）全科医师：以临床预防为主全科医学绪论第54页子宫颈刮片慢性病随访临床预防全科医学绪论第55页（八）采取团体合作形式(teamwork)

门诊工作团体小区工作团体（出诊）医疗-社会团体医疗-康复团体…不一样层次机构间：-国外小区卫生服务人力包含:小区网络本身：双向转诊；CME全科医师、医师助理、小区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其它专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…全科医学绪论第56页糖尿病团体管理模式：小组组员共同工作内分泌专科心血管专科肾内/神经科眼科/外科足科糖尿病护士营养师社工等

基层医疗医生（家庭医师）

病人家庭组员

糖尿病

管理目标

减轻症状预防治疗合并症自我照料全科医学绪论第57页三、全科医疗与专科医疗主要区分全科医学绪论第58页特性

全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:)大而流动性强照料范围宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型常见问题疑难急重问题技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵方法综合分科责任连续性间断性服务内容防治保康教计一体化医疗为主全科医疗与专科医疗主要区分服务模式

健康为中心全方面管理疾病为中心救死扶伤人为中心医生为中心医患关系

平等搭档关系垄断式病人主动参加病人被动服从全科医学绪论第59页第四节全科医生全科医生/家庭医生即全科医疗服务提供者全科医学绪论第60页一、定义

是指接收过专门培养一个专科医师，是全科医疗执行者，能够为全部个体、家庭提供连续性、可及性、协调性、综合性卫生保健服务；因为地域不一样，可被称作家庭医师(familyphysician)或者全科医师(generalpractitioner,GP)

全科医学绪论第61页全科医生应表现出6个“全”小区全体居民；影响居民健康全部问题；各科常见病、常见问题“全科”临床服务；兼顾生物、心理、社会、环境，按当代医学模式提供全方位服务；以病人为中心，兼顾家庭和小区，提供全范围服务；“防治保康教计”六位一体全维度服务全科医学绪论第62页二、全科医师职责预防、保健常见病、多发病诊疗、转诊病人康复和慢病管理健康管理

时代呼唤---健康人权（公平）

卫生经济（效率）慢病防控（针对性）人性化服务（可及）

全科医学绪论第63页全科医学绪论第64页四、全科医生与其它专科医生区分

（自学教科书上对照表）全科医学绪论第65页专科医师与全科医师区分医学模式生物医学模式生物-心理-社会诊疗模式以疾病为中心以病人为中心服务范围病人病人、健康人服务方式坐等病人主动上门服务重点诊疗（点）六位一体（全程）片段暂时专科化连续整体性服务疾病类型高分化疾病未分化疾病面窄宽泛高精尖设备、仪器物理检验为主医患关系疏远亲密满意度低高全科医学绪论第66页病例女性，45岁，胸闷、胸痛2周无高血压糖尿病史家族史：父、兄死于心梗，母患高血压病全科医学绪论第67页专科医生---