医院护理不良事件报告表

医院护理不良事件报告表填报科室主动呈报□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）发生时间____年__月___日___时___分上报时间____年__月___日___时___分（迟报原因：）报告人一、患者基本资料患者姓名____性别年龄____；患者陪护：□无陪护□家属陪护□职业陪护类别：□门诊□急诊□住院（入院日期____年____月____日床号住院号）事件前诊断__________；事件后诊断__________患者情况不良事件发生前不良事件发生后生命体征BPmmHgP次／分R次／分T℃BPmmHgP次／分R次／分T℃意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□昏迷□深昏迷□谵妄□镇静状态□其他□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□昏迷□深昏迷□谵妄□镇静状态□其他运动□独立□辅助支持□限制在床／轮椅□独立□辅助支持□限制在床／轮椅残疾□无□听力下降□行动不便□视力缺陷□其他□无□听力下降□行动不便□视力缺陷□其他其他说明二、当班责任护士信息.：姓名：_______年龄：________工作年限：_________身份：□在编□聘用□进修□实习岗位：□护士长□护理组长□责任护士□助理护士学历：□中专□大专□本科□其他_____________职称：□护士□护师□主管护师□副主任护师□其他__________不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文件书写□其他三、事件类别 □跌倒□坠床□用药错误□漏用药□标本丢失□识别患者错误□误吸／窒息□运送中病情变化□特殊药外渗（化疗、钙剂、甘露醇等）□输液反应□输血反应□烫伤□烧伤（□火□电）□自杀□走失□锐器伤□血液/体液暴露□管道脱落□医疗材料故障□仪器故障□投诉□争吵／打架□其它事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□走廊□厕所□病区外□其它事件目击：□无□有，目击者四、事件过程简要描述：五、事件前采取了哪些预防措施：□无□留陪伴□安全告知□床边护栏□警示标识□床边便器□躁动约束□其他：年月护理部医院护理不良事件报告表六、事件发生时的紧急处理立即通知医生，时间：于时分通知医生；医生于时分看望患者。立即通知：□科室护士长□科主任□护理部□院领导□院总值班□保卫科□家属亲友□报告院感办□报告医务科□其他：立即采取防治措施：□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰□请家属亲友多注意□治疗处置要点：七、病人∕家人对事件的反应（截止报告时）1.知情：□是□否原因2.抱怨情况：□无□轻度□中度□重度八、事件产生的影响（损伤认可）1.伤害：□无□有非永久伤害：□挫伤□擦伤□骨折□皮肤坏死□其他_________永久性伤害：□死亡□器官∕组织功能障碍或缺失□其他_____2.□不需住院□需住院□延长住院□不需延长住院□其他________________3.是否产生医患纠纷□否□是纠纷情况4.是否造成护理人员伤害□否□是伤害情况5.事件分级□0级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级6.若是跌倒请选择：跌倒高危：□是□否；再次跌倒：□是□否；若有伤害，伤害严重度：□1级□2级□3级九、科室讨论分析(请使用鱼骨图）十、科室处理及改进意见(科室讨论后由护士长填写)护士长签名：日期：十一、科护士长指导意见科护士长签名：日期：十一、护理部∕护理质量与安全管理委员会意见1.事件分级□0级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级2.指导意见：