危重患者的病情观察与护理

危重患者的病情观察与护理

主要学习内容危重患者病情观察的主要内容重要系统功能临床常见监护技术呼吸道与机械通气的临床管理常见管路的临床护理要点皮肤的护理(压疮和浸渍)快速全面评估病情的方法与内容

概述

危重患者是指因各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍，或具有潜在高危因素的患者。危重患者的特点：病情重复杂变化快概述重症医学科（ICU）应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，进行连续、动态的定性和定量的病情观察，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。是医院集中监护和救治重症患者的一个专业科室。概述

随着医学科技的发展,重症监护治疗在医院中已经占有十分重要的地位,体现了一个医院的综合水平.目前,国外已将ICU病床占医院病房的床位的比例数、设备完善度，抢救效果作为判断医疗总体技术水平的重要标志，国内也已将ICU的建立作为检验三级医院水平的重要标志，也是建立新医院的必需构建之一。

1、集中了来自医院各科室的急、危、重患者；2、集中了先进的、高科技的医疗仪器及设备进行生命支持；3、集中了先进的诊疗、护理技术及业务技术过硬的医护人员。

ICU的特点：三个集中我院重症医学科建设科室团队环境布局仪器设备开展业务业绩

我院重症医学科成立于2010年7月，是我市首家规范化重症医学科。科室设置床位11张，其中VIP病床1张。拥有优秀的医护人员团队，现有医生5人，护理人员30名，床护比达到1:2.73。近三年来培养ICU专科护士2名，有8名护士通过重症监护专科进修学习，10余名护士参加过各种护理培训班学习。科室作为医院首批优质护理服务示范病区，连续两年获得院级先进集体荣誉称号。开启生命的希望之门

主通道—缓冲间接收患者外参观走廊中心监护区病区视角高端仪器设备

多功能吊塔中央监护系统视频脑电监护系统闭路电视探视系统血气分析仪、呼吸机除颤仪、心电图机、输液泵、微量注射泵多功能电动床防压疮气垫床亚低温治疗仪气压泵治疗仪快速血气分析仪中央监护系统肝素液浓度！！隔离空气！！及时混匀、及时送检！！重症监护中的重症患者呼吸机空气消毒机脑电监护仪亚低温治疗仪输液泵微量泵防压疮床垫排气孔防压疮充气床垫主机多功能电动床开展业务床旁持续心电血氧监护、视频脑电监护、微创手术治疗脑出血、亚低温治疗技术、各种方式的气道开放及气道管理，机械通气治疗、动静脉置管技术、有创血流动力学监测、肠道内外营养支持、呼气末CO2检测、ICP监测技术、床旁连续性血液净化技术等。

微创颅内血肿清除术肠内营养气管切开临时起搏器呼吸机辅助通气肠外营养肠外营养气管插管气压泵治疗体位垫视频脑电监护无创机械通气重症医学科在不断的成长中科内病例讨论会科内新技术学习学生临床带教新分配护士带教考核科内业务学习床旁护理查房ICU收治病人的范畴：

1.各种原因导致的呼吸功能不全

2.单个/多个器官功能不全

3.各种重症感染

4.初期心肺复苏术后

5.休克：包括低血容量休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等

6.术后麻醉未醒及各种麻醉手术意外。

包括麻醉后呼吸功能不全，拔管困难、术中大出血、术中发生心力衰竭等。

7.严重创伤、复合伤，出现下列情况：

a)危重创伤、合并创伤性休克；

b)有窒息史，呼吸异常，需开放气道或呼或吸机辅助呼吸者；

c)有呼吸、心跳骤停者；

d)创伤出现多器官功能障碍。

8.严重水、电解质、酸碱平衡失调。

9.各种复杂大型手术后的危重病人。

10.围手术期心功能不全或有严重心律紊乱，急性肺功能不全，难以纠正的电解质、酸碱平衡紊乱者。

11.各种器官移植术后。

12.非传染性败血症。

危重患者管理让生命重生。。。。三分治疗，七分护理危重患者管理目的

1、提高危重病人抢救成功率

2、降低死亡率

3、减少并发症

危重患者接收准备

患者基本情况医生护士

床单位准备设备准备药品准备

急救药品抢救设备监护设备安全防护设备输液用物（输液泵、注射泵）

除颤仪器备用心电监护系统备用约束带备用吸氧设备备用吸痰设备备用人工气道设备备用微量输液泵备用急救药品备用熟悉常用急救药品功效及危重患者用药顺序安排危重患者病情观察的要求

1、既有重点，又要全面

2、细致而准确量化指标，表达正确3、排除干扰，获取正确结果，病情观察常可受多种因素干扰影响。

病情观察目的

1.提升护理质量2.协助临床诊断及临床用药3.评估风险4.判断疾病的发展趋向和转归5.了解治疗效果和用药反应

6.及时发现危重症或并发症，防止病情恶化

有的放矢，实施护理病情观察的方法方法直接观察法间接观察法

视诊听诊触诊叩诊嗅诊问诊交流仪器

阅读护理文件病程记录各类危重患者的观察重点

生命体征呼吸道通畅情况循环情况意识状态特殊检查或治疗效果管道、引流、伤口等心理状况（一）一般病情变化后观察后的处理★1.分析原因2.给予适当的处理3.及时告知医生4.详细记录（二）紧急病情变化后1.立即抢救2.不能离开病人，勿惊慌失措3.另请一人速去通知医生和有关人员4.急救配合抢救，分工协作5.详细记录勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤危重患者病情监测的主要内容1、基本的监护：T、P（HR）、R、BP、SPO2。2、特殊监护项目

：CVP、ABP、ICP、肺动脉压（PAP）、肺动脉契压（PAWP）、心排出量（CO）、右心室压（RVP）、心排血指数（CI）。3、皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。4、呕吐物：时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。5、排泄物：性状、量、颜色、味、次数。6、引流管道及引流物的性状、颜色、量。重要系统功能监护一、呼吸系统二、循环系统三、中枢神经系统四、消化系统五、泌尿系统六、其他方面一、呼吸系统的观察与护理呼吸观察1）频率异常：正常成人呼吸频率16-18次/min节律规则呼吸过快：＞24次/min，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高1℃，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/min。

呼吸过缓：＜12次/min，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深大呼吸：一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、颅内高压。浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，

见于呼吸肌麻痹、濒死的病人3）节律异常潮式呼吸：于中枢神经系统疾病及巴比妥类

药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）呼吸声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。

5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞

性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性

肺纤维化、肺不张、大量

胸腔积液。血氧饱和度监测定义：反映血液中的血红蛋白与氧结合的百分率，与氧分压有极显著的相关性。正常值：96%--100%第五生命体征影响因素：血液pH值、PaCO2、COHb与蓝色指甲油、低温与血压、肺泡弥散功能、通气与血流比例、心输出量、其他（躁动、传感器松动、外部干扰、手术时电灼伤等）脉搏氧饱和度监测注意间隔2h更换监测部位避免的在动脉置管、血压计袖带、静脉滴注同侧肢体进行测量尽量保持安静测量结果的误差

危重患者气道管理危重患者长期卧床疼痛意识障碍肺不张呼吸形态改变反流物误吸气道内分泌物感染肺部感染气道梗阻感染气道梗阻的表现鼾声呼吸蝉鸣吸气性呼吸困难（三凹症）

谵妄（低氧）发绀人工气道堵塞气道湿化更换气管插管后气管堵塞前保持呼吸道通畅的措施1.鼓励患者自主咳嗽有效呼吸2.病情允许情况下鼓励患者多饮水3.更换体位，体位引流，头偏向一侧（健侧）4.气道湿化5.物理疗法6.祛痰、抗感染7.建立人工气道机械拍痰仪气管插管气管切开持续气道湿化管气管插管持续气道湿化管持续气道湿化管道鼻咽通气道气切套管环甲膜穿刺针经鼻气管内导管

喉罩

经口气管内导管口咽通气道人工气道人工气道有效的维持生命的通道人工气道的管理1.固定稳妥2.气管插管深度3.持续湿化措施4.保持人工气道的通畅

吸痰指征

1.频繁呛咳、人机对抗高压报警

2.听到痰鸣音、血氧饱和度降低、烦躁不安，脉搏和呼吸频率加快。

有效吸痰指征呼吸音改善呼吸机高压报警解除血氧饱和度改善心率、呼吸改善

吸痰不当的后果损伤气道黏膜低氧血症引起或加重肺部感染心率失常，支气管痉挛及喉头水肿痰液粘稠度的判别标准Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接头内壁上滞留，但易被水冲洗干净。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净。

使用呼吸机的指征

1.呼吸频率>30次/分,或<5-10次/分2.无法纠正的低氧血症3.鼻塞或面罩吸氧，血气分析：PaO2<60mmHg或PaCO2>55mmHg4.COPD：PaO2<55-60mmHg或PaCO2>70-80mmHg准备呼吸机正确连接管路检查湿化罐接通电源设置参数

模式及基本参数设置模式：SIM（同步间歇指令通气）VT：按6-10ml/Kg设置呼吸频率(f)：12–18次/min设置氧浓度保证SPO2在90%以上的最低氧浓度！长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒在急救中如果需要在40%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时。PEEP

4-6cmH2O作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷复张已萎陷的肺泡改善通气/灌流比减少分流量有提高血氧分压吸呼时间比（I:E）：

即吸气与呼气时间比；常用1:1.5,也可以1:1敏感度：

指病人可以将呼吸机带起来的难易程度，一般设于敏感水平，即容易触发状态。压力触发：在PEEP以下2cmH2O流量触发：6L/min或以上呼吸机参数的调整

呼吸机报警的检测及处理检查故障的一般规律：

1.按照报警提示的问题进行检查

2.检查气源，管道是否连接紧密，有无漏气

3.气囊充气是否合适

4.观察各监测参数有无异常，分析原因

5.及时清除管道内积水，以防引起呛咳、窒息及呼吸机相关肺炎的发生

呼吸机应用临床常见问题人工气道梗阻气道出血气管插管导管气囊漏气气管切开并发症意外拔管（非计划拔管）呼吸机报警机械通气常见报警原因及处理对策报警原因处理低通气量潮气量设置不足管道漏气造成每分通气量过低拧紧松动的接头将气管插管上的气囊充气调高潮气量高通气量患者自主呼吸通气量加上机械呼吸通气量而引起患者自主呼吸有力应用SIMV应用镇静剂降低灵敏度高压报警报警上限设置过低管路扭曲或打折气道插管堵塞（分泌物）人机对抗病人肺顺应性差，气道痉挛适当调整报警上限保持呼吸机管路通畅及时清除呼吸道分泌物镇静药物应用PEEP治疗低压报警呼吸机管道脱落、漏气气管插管套囊充气不足潮气量设置过少拧紧松动的接头将气管插管上的气囊充气调高潮气量呼吸机脱机指征1.

血流动力学平稳；心排血量、血容量正常，无心律失常2.病人全身情况好转，神志清楚、呼吸平稳，自主呼吸RR≤25bpm，潮气量>5ml/kg，吸气负压≥25cmH203.血气分析在CPAP模式下PEEP=5cmH2o,FiO2在30%下，观察24小时血气分析PH>7.35PCO2<45mmHgPO2>60mmHg撤机后观察内容吸氧效果30min后查血气pH、PaO2、PCO2意识、面色、心率、血压呼吸频率、节律、深度血氧饱和度撤机终止指征30min后查血气pHPO2

＜60mmHgPCO2

＞55mmHg意识面色心率(增高或降低20次/min)血压（升高或降低20mmHg）呼吸频率（＜10次或＞30次/min）血氧饱和度＜90%烦躁、出汗、尿量减少等

二、循环系统的观察与护理

1）心率（HR）：

成人60-100次/min1、窦性心率＜60次/min,正常时---运动员、老年人和睡眠时，异常时---与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。2、窦性心率

＞100次/min，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。

正常心电图窦房结起源的心律失常

窦性心动过速窦房结起源的心律失常窦性心动过缓

窦房结起源的心律失常窦性不规则心律窦房结起源的心律失常窦性停搏心房起源的心律失常房扑心房起源的心律失常房颤心房起源的心律失常房性早搏异常心电图房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。心室起源的心律失常室性心动过速提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律室扑心室起源的心律失常室颤室颤心室起源的心律失常停搏心室起源的心律失常人工起搏器心律无脉搏性心电活动A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。

正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。4）血压

自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与动脉直接测压相比，差值最高可达到50mmHg左右。这意味着，当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。

袖带宽、松紧度适当：太窄偏高太宽偏低。过紧偏低过松偏高动脉测压研究，减音点高出舒张压10mmHg。消失点精确。高动力状态：主动脉返流、高排低阻型休克等。减音点精确。减音点与消失点相差超过10mmHg时，减音点精确。或同时记录：140/70～40mmHg。

关于减音点与消失点：

一般股动脉、足背动脉的压力比肱动脉、桡动脉高出20-40mmHg。

快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉

SBP>80mmHg股动脉

SBP>70mmHg颈总动脉 SBP>60mmHg失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）150

ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000

ml胫骨闭合性骨折500

ml手掌大小伤口500

ml隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml对于循环不稳定者：血压一般要维持在90-100/60-70mmHg，脉压差30-40mmHg。脉压差小于20mmHg时，可用血管活性药物。血管活性药物的应用护理注意确保通道通畅最好选择中心静脉或PICC导管用药血压变化幅度：原基础血压的20-30%左右现配现用，按时更换连续短时间使用，逐渐减量，避免突然停药造成血压反跳CVP监测

5)中心静脉压(CVP）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。中心静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。参考平面(右心房)的确定参考平面(右心房)的确定平卧位:腋中线与第四肋间交点中心静脉压的单位监护仪 mmHgmmHg=1.36cmH2O输液速度与CVP测定根据理论计算和实验测定持续输液速度

50ml/h时压力测定数值不受影响持续输液速度>200ml/h时,成人导管:CVP升高4mmHg;儿童导管:CVP升高8mmHg关闭输液端1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。CVP监测的意义CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。

CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验三、中枢神经系统的监护瞳孔的观察意识状态的观察瞳孔的观察正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约2—5mm。观察方法：关闭所有的灯光，用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔。瞳孔

⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大病理情况瞳孔

(1)瞳孔缩小：在自然光线下瞳孔直径小于2mm。常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；(2)瞳孔散大：在自然光线下瞳孔直径大于5mm。常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。(3)瞳孔不等大：两侧瞳孔大小不一，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示同侧脑病变，常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。意识的观察1）意识障碍分级

昏迷昏睡模糊嗜睡2）意识障碍程度的判断嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷：是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留ICP监测意义：判断中枢病变的一种客观量化指标！！正常值：成人平卧10-15mmHg（1.33-2kPa），轻度增高15-2010-15mmHg（2-2.7kPa），中度增高20-40mmHg（2.7-5.3kPa），重度增高大于40mmHg（5.3kPa）。适应症：进行性颅内压升高的患者、颅脑手术后、使用机械通气呼气末正压的患者。亚低温治疗的临床意义

2、提高组织对缺氧的耐受性

3、减轻重要脏器缺血缺氧性损害

1、减低氧耗量和降低组织代谢亚低温治疗仪使用中亚低温治疗注意事项1.亚低温治疗开始先给冬眠药物治疗再行物理降温措施，停亚低温治疗时先停物理降温再停冬眠合剂；

2.复温应缓慢，一般在十二小时内，防止复温休克和颅内压升高

3.多器官衰竭、失血性休克、严重心肺功能障碍禁用

4、防冻伤、压疮发生。重视基础护理

三短六洁

基础护理危重病人基础护理符合规范要求

口腔--无异味；面部--清洁、眼角没有分泌物；头发--没有异味、每班保持头发整洁；皮肤--无肉眼可见污渍；会阴--尿道口无分泌物留存，肛门清洁；床单--清洁，无污渍及血迹。趾指甲（胡须、头发）--避免过长。

压疮的护理压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。在压疮治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。概述压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%。压疮病人的护理量增加50%。压疮的分级——传统分级方法根据临床表现，压疮可分为三期：I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。

II水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。压疮的分级——传统分级方法III溃疡期浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。

临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。

深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。压疮的分级——国际分级方法可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。Stage1:局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。Stage2

真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。Stage3

全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。Stage4:全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。不可分期

全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。压疮的治疗原则

创面局部处理

：改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗：潜在性疾病的治疗营养的补充抗感染措施外科手术治疗：手术清创手术植皮或者皮瓣

翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！

各级压疮的局部处理方法全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动

护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。I度压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血II度压疮------水疱：特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。III-IV度压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料张X,男,73岁,因骨折在家卧床一星期,入院治疗。因骶尾部长期受压而形成的四度压创。伤口创面大小7X6cm。在院经多种治疗效果不佳,于8月6日清创胶开始处理伤口。

使用清创胶+渗液吸收敷料，至8月25日，新生肉芽组织从基底部向上生长，基本已包裹肌腱组织，开始使用溃疡糊+渗液吸收敷料，隔日换药一次。至9月8日，继续促进肉芽组织生长：内敷水胶体敷料－溃疡糊，外敷渗液吸收贴，隔日换药一次。

至9月22日开始回家自行换药起,新生肉芽组织完全从基底部向外生长至10月