急救思维和急诊工作方法专家讲座

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抢救思维和急诊工作方法

吉化总医院急诊科黄德林急救思维和急诊工作方法第1页第一部分：抢救思维没有正确政治思想就等于没有灵魂，思想和路线正确是否决定一切。含有挑战性临床医学专业：工作环境、工作对象、工作性质。急诊-救命-治病。急救思维和急诊工作方法第2页急诊工作特殊性多数是常见急危重症多数是被人们接收人文沟通交流方式急诊工作永远是新鲜事物，有相同事物、相同病情，没有完全相同。下一刻发生事情是未知，是否超出了医护知识和能力，也是未知。急救思维和急诊工作方法第3页抢救思维抢救思维是要你快速作出判断，下一步该做什么，不该做什么。统领主宰工作节奏和秩序。稳定病人家眷情绪与稳定病情一样主要，在未知领域里机动灵活，请示汇报、会诊、查工具书。把呆板标准灵活利用才是急诊人头脑。急救思维和急诊工作方法第4页

两个预计、两个关注、两个关键预计能抢救过来病人—关注病人以医生为关键，护士配合。预计抢救不过来病人—关注家眷以护士为关键，医生配合。急救思维和急诊工作方法第5页抢救思维是以临床知识为中介，对诊疗与治疗分析、判断、推理、综合过程。循环监测心肺复苏呼吸支持肾脏替换创伤处理检验操作关键技术急救思维和急诊工作方法第6页急诊思维有别于传统临床思维

有病吗什么脏器什么病严重程度危重威胁生命

医嘱

传统思维急诊思维急救思维和急诊工作方法第7页识别和反应1、呼吸、血压、脉搏、意识

A

危重2、病人分类：B重

C普通：潜在危险性急救思维和急诊工作方法第8页危重指征１意识障碍和精神异常；2、呼吸异常；3、休克；4、抽搐；5、腹胀；6、脑干症状；7、血液病危象；8、烦躁不安9、序贯性脏器功效衰竭；10、其它。急救思维和急诊工作方法第9页识别和反应A类病人稳定为标准伎俩和办法力争简单有效室颤：电除颤、胺碘酮喉头水肿：环甲膜穿刺、气切B类病人：诊疗与治疗相结合C类病人：寻找危及生命潜在原因急救思维和急诊工作方法第10页时间是最好老师首次评定A、B、C、D

目标是判断病人是否死亡，考虑对应抢救策略。再次评定A、B、C、D

目标是脏器功效支持。急救思维和急诊工作方法第11页救治策略及时有效救命第一保护器官第二恢复功效第三重复评定！！！急救思维和急诊工作方法第12页急性症状判别思维胸痛－优先考虑危重症威胁生命疾病：

AMI、夹层、气胸、肺动脉栓塞、食道破裂。重症：心包炎、肺炎、膈疝。普通性疾病：肋间神经痛、肌肉痛、肋软骨炎。急救思维和急诊工作方法第13页疑难病-先考虑多发病急性高热病人感染？结缔组织病？血液病？肿瘤？急救思维和急诊工作方法第14页中毒伴昏迷昏迷、血压低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差：抑制性表现-吗啡类中毒昏迷、血压高、呼吸快、瞳孔大、心率快、四肢肌力高：兴奋性表现-摇头丸中毒急救思维和急诊工作方法第15页临床工作四条界限即刻死亡与非即刻死亡。致命与非致命。器质性与功效性。传染与非传染。

横向了解筛选性联络性应用纵向背书阶段性独立性考试立体灵活全方面性扩展性指导医学生住院医师主治医师急救思维和急诊工作方法第16页

血压60/0mmHg；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；大于30次／分或少于6次／分；瞳孔散大、居中及对光反应消失；桡动脉不能触及，甲床充盈大于2秒;瞳孔散大、居中及对光反应消失。

濒死指征

急救思维和急诊工作方法第17页致命指征腹部疾病：如宫外孕及其它血管、脏器破裂疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；胸痛：心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。脑疝急救思维和急诊工作方法第18页器质性与功效性头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，普通是功效性头痛；近期头痛，程度猛烈，可能是器质性头痛，尤其是咳嗽、喷嚏加重。诊疗不明，先按器质性疾病处理。

急救思维和急诊工作方法第19页传染与非传染

经过非典，得到深刻教训是，要把传染病放在我们基本诊疗思绪中，把它列为首先排除疾病。救命治病和保护自己一样主要，接触病人血液、分泌物、排泄物。近距离戴口罩心肺复苏口对口人工呼吸？流感、肺结核、梅毒、艾滋、有机磷、硫化氢等。

急救思维和急诊工作方法第20页

急诊工作应对方法一、急诊病人特点及对策二、急诊临床工作关键问题

急救思维和急诊工作方法第21页

一、急诊病人特点及对策

1.

急发症状

2

疾病是一个过程，而不是一个状态，急诊接触是某个阶段。3

疾病表现多样性或临床表现不经典4

疾病谱广、病情轻重悬殊

5

急诊病人流量是随机，且有季节性6

病人与家眷心理状态改变

7

包括法律医疗问题多

8.

集体中毒、群发伤、公共卫生事件

急救思维和急诊工作方法第22页

１急发症状

急诊就是对急发症状诊疗与处理，多年来一贯均以诊疗学症状学为依据，这已远远不能满足临床诊疗需要。从症状到诊疗困难在于症状包含范围大，特异性差。这种挑战又给我们机遇，促使我们重视这方面研究。办法：把症状学作为急诊医学中心内容之一，结合临床学习、总结与研究。急救思维和急诊工作方法第23页实例；闪电样头痛能够是蛛网膜下腔出血、血管痉挛、颅内动脉瘤急性扩张、（颈内动脉或椎动脉夹层），后两种疾病CT和腰穿均正常，只有作血管造影方能确诊。

急救思维和急诊工作方法第24页２疾病是一个过程而不是一个状态急诊病人往往处于急发阶段、进展阶段，医生接触是病人某个阶段。发病时间愈短、病情进展可能性愈大，疾病特征越不经典，愈要严密观察。办法：放宽留观标准，严密观察病情进展。急救思维和急诊工作方法第25页３疾病多样性、临床表现不经典急性心肌梗死首发症状能够是牙痛或头痛右侧腹痛；左心衰竭能够吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。办法：透析疾病本质，熟悉不经典临床表现，多检索误诊和不经典汇报，就能够把不经典表现变为经典表现。

急救思维和急诊工作方法第26页４疾病谱广、病情轻重悬殊

：包罗各种疾病。办法：分清主次，分清轻重缓急。5

病人流量是随机，且有季节性，节假日病人可比平时多1倍。办法：严格登记统计，预测病人流量，预先安排人员。

6

病人与家眷心理状态改变

：病人及家眷往往焦虑不安，失去平静心态，他们求治、求愈心切，急诊科医务人员应充分了解病人与家眷心情，在主动抢救同时，应及时交代与解释病情。

急救思维和急诊工作方法第27页

7

包括法律医疗问题多

如打架、斗殴、车祸、服毒等。有时护送者就是肇事者，他们不希望花钱，必要辅助检验都不希望做，甚至用威胁语言干扰正常诊疗工作，急诊科（室）人员既要处理医疗问题，又要处理涉法问题，无疑增加工作难度。

8.

集体中毒、群发伤、公共卫生事件

短时间病人积聚，既然没有事先准备，只有主动面对。

急救思维和急诊工作方法第28页建立以事件为中心同心圆反应机制。同心圆体系做到（三个衔接）：技术衔接；服务衔接；制度衔接。硬件不足软件补；技术不足服务补；设备不足人力补。制度衔接服务补充人力衔接服务衔接技术衔接急救思维和急诊工作方法第29页二、急诊工作关键问题1.

生命指征

2.

病史和体征是诊疗主要基石3.

全方面搜集临床资料

4.

应用自重到轻诊疗思绪

5.

应用正反诊疗思绪

6.

实事求是与全方面详尽诊疗7.

善于和相关科室联络

8.

加强心理素质培养

9.

交代与解释病情及病人教育10.

建立值班志及时总结经验教训

急救思维和急诊工作方法第30页急诊临床工作关键问题1.

生命指征－判断病情；脱去衣服全方位暴露；测量生命体征。急诊科医师应把掌握生命指征放在首位。2.

病史和体征是诊疗基石

两个方面：医师方面病人方面

急救思维和急诊工作方法第31页3.

全方面搜集临床资料

4.

应用自重到轻诊疗思绪

5.

应用正反诊疗思绪

急诊临床工作关键问题急救思维和急诊工作方法第32页急诊临床工作关键问题6、复杂病例需要从资料到综合症，再到疾病过程；然后再从疾病回到资料，假如是某种疾病，现有资料是否能完全解释，哪些资料可解释，哪些资料不能解释，对不能解释问题需要继续检验，这么到达正确诊疗。在诊疗中应有正反两方面证据，千万不能臆测性否定。急救思维和急诊工作方法第33页７.

善于和相关科室联络

普通病人，送申请单，看汇报单；危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对全部辅助检验一定要结合病人病情考虑，不要认为汇报单100%正确，不少失误是所以而造成。3例肾功不全病人血糖检测值是零。对其它临床科室辅助科室应相互尊重，提倡沟通，杜绝反抗；加强协作杜绝相互拆台；要大度，要包容。急诊医生、小区医生更要有宽广胸怀，勇于擦屁股。

急诊临床工作关键问题急救思维和急诊工作方法第34页急诊临床工作关键问题医生这个职业是一个团体，用短板和链条理论不停培养职业习惯和团体精神。小区与医院、急诊与专科关系——彼此不可缺失；彼此不可替换；彼此相互补充。

急救思维和急诊工作方法第35页６.

实事求是与全方面详尽诊疗

能确诊疾病尽可能写出诊疗，但诊疗不清问题可写待查，以示后人继续确定诊疗。因为后人可能人云亦云，参考前人处理。不能明确诊疗不要勉强给以诊疗。如腹痛，在急诊科约有30%腹痛病人不能明确诊疗，国外教授称为

“判别不清腹痛”或称“原因不明腹痛”，美国急诊医师协会将此写入“