导管相关性血流感染新版

导管相关性血流感染导管相关性血流感染新版第1页此次讲课主要内容导管相关性血流感染定义导管相关性血流感染相关概念导管相关性血流感染发病机制及危险原因导管相关性血流感染临床表现与诊疗导管相关性血流感染治疗导管相关性血流感染新版第2页导管相关血流感染定义（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确感染源。试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。

导管相关性血流感染新版第3页导管相关性血流感染相关概念

导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)）。出口部位感染：是指出口部位2cm内红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位渗出物培养出微生物，可伴有其它感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。

隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道触痛、红斑和/或大于2cm硬结，伴或不伴有血行感染。

皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发破裂或引流，或表面皮肤坏死。可伴或不伴有血行感染。导管相关性血流感染新版第4页发病机制

微生物引发导管感染方式有以下三种：（1）皮肤表面细菌在穿刺时或之后，经过皮下导管皮内段至导管尖端细菌定植，随即引发局部或全身感染；（2）另一感染灶微生物经过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引发CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,造成管腔内细菌繁殖，引发感染。其中，前两种属于腔外路径，第三种为腔内路径。导管相关性血流感染新版第5页导管相关血流感染危险原因导管置管感染危险原因很多，如：在什么样条件下置管，选择性还是紧急置管；导管种类（塑料＞金属）；穿刺部位（股静脉＞颈内静脉（右侧31%低于左侧53%）＞锁骨下静脉）；放置方法（切开置管＞经皮穿刺置管）、导管腔数（3个＞2个＞1个。导管相关性血流感染新版第6页导管相关血流感染危险原因1、导管相关原因2、操作相关原因3、病原微生物特征导管相关性血流感染新版第7页导管相关血流感染危险原因1、导管相关原因

导管选择导管材料与感染发生亲密相关。①导管本身材料,导管材料对于促进血栓和微生物附着非常主要,血栓形成与感染亲密相关,增加感染风险,导管材料按血栓形成下降次序为聚苯乙烯＞聚氨基甲酸乙酯＞硅胶;②选择组织相容性好光滑柔韧导管,以降低血管内壁损伤和感染发生,表面越光滑可预防细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;③导管腔道也很主要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为2%～5%,双腔导管感染率4.9%～22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加

导管附加装置附加装置可增加污染发生率

导管留置时间＜5—7天选取颈内静脉，＞5-7天选取锁骨下静脉静脉。需要长时间留置主要用于静脉营养时，用PICC。导管相关性血流感染新版第8页2、操作相关原因

穿刺部位股静脉＞颈内静脉（右侧31%低于左侧53%）＞锁骨下静脉。

无菌操作规范性操作人员和患者皮肤上表皮葡萄球菌是最主要病原菌起源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。

置管熟练程度置管熟练程度与感染发生率成反比。研究表明：放置锁骨下静脉导管<50根医生导管脓毒症风险大于熟练医生2倍以上导管相关性血流感染新版第9页

3、病原微生物特征金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它病原微生物更易黏附到聚合物表面一些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)一些真菌可能在含糖液体存在时也产生类似Slime导管相关性血流感染新版第10页

输液药品配置过程中屡次加药及穿刺均会造成微粒污染。

消毒液污染

静脉营养液等药品原因血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。

患者情况年纪<1岁或>60岁、白细胞降低症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等

病区原因病区管理及是否有专业护理队伍

3、其它与CRBSI相关原因

最主要危险原因是导管插入连续时间，插管时无菌水平和连续导管护理。导管相关性血流感染新版第11页CRBSI临床表现1插管部位炎症：红肿、硬结或有脓液渗出2临床感染症状：发烧>38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿<20ml/h。3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其它迁徙性病灶。导管相关性血流感染新版第12页导管相关性感染诊疗确诊病例临床诊疗病例拟诊病例导管相关性血流感染新版第13页导管相关性感染诊疗

1.确诊：具备下述任1项，可证实导管为感染起源：（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；

（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，二者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1；

（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性最少早2h;

（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。

导管相关性血流感染新版第14页2.临床诊疗：具备下述任1项，提醒导管极有可能为感染起源:（1）含有严重感染临床表现，并导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其它感染起源可寻，并在拔除导管48h内未用新抗生素治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和/或低血压等临床表现且最少两个血培养阳性（其中一个起源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（比如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其它可引发血行感染起源可寻。导管相关性血流感染新版第15页3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染起源：（1）含有导管相关严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和/或低血压等临床表现且最少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（比如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其它可引发血行感染起源可寻。导管相关性血流感染新版第16页送检方法临床医生首先判断导管是否仍有保留必要性。按保留导管是否分别采取不一样送检方法。导管相关性血流感染新版第17页保留导管：采取最少2套血培养，其中最少一套来自外周静脉，并做好标识，另外一套则从导管中心采获，两个起源采血时间必须靠近（<5分钟），各自做好标识。不保留导管：从独立外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付试验室进行半定量培养或者定量培养。导管相关性血流感染新版第18页采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%乙醇消毒培养瓶橡胶塞，待干60秒。2.两个部位采血时间靠近（小于5分钟）3.每瓶采血10ml，尽可能确保两套血培养采血达40ml，提升阳性检出率。4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物试验室。采血后血培养瓶室温放置不能超出2小时。导管相关性血流感染新版第19页保留导管者结果解释导管外周静脉条件结果判断++CRBSI可能++导管较外周报阳快120分钟提醒为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+_不能确定__不是CRBSI导管相关性血流感染新版第20页拔除导管者结果解释导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++CRBSI可能++__+_培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染证据则提醒可能为CRBSI_+++__导管定植菌___不是CRBSI导管相关性血流感染新版第21页国外报道引发导管相关血流感染病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。导管相关性血流感染新版第22页CRBSI诊疗当前上没有金标准；临床表现非特异性和延迟性使诊疗更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊疗CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药品治疗在24h内有效则提醒CRBSI；导管相关性血流感染新版第23页CRBCI治疗导管相关性血流感染新版第24页（一）导管感染处理

导管处理：临床拟诊导管相关感染时，应该考虑临床相关原因后再做出是否拔出或更换导管决定，这些原因主要包含：导管种类、感染程度和性质、导管对于患者意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生额外费用等。导管相关性血流感染新版第25页1、怀疑中心静脉导管造成发烧，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功效不全等），或穿刺部位脓肿时应该马上拔除导管。2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引发CRBSI，应该拔除导管。3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引发短期导管CRBSI，应该拔除导管。4、念珠菌造成导管CRBSI提议拔除导管。5、伴有以下情况CRBSI患者均应拔除长久导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。拔除导管条件：导管相关性血流感染新版第26页1、仅有发烧患者（如血流动力学稳定，无连续血行感染证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。2、患者有单个血液培养阳性，而且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在开启抗微生物治疗。不拔除导管情况

导管相关性血流感染新版第27页1.经验性抗生素治疗临床诊疗导管相关感染患者，应依据患者疾病严重程度和病原微生物流行病学，选取可能覆盖病原微生物抗生素药品。（二）抗生素治疗

导管相关性血流感染新版第28页经验性抗生素应用鉴于葡萄球菌是CRBSI最常见病原菌，而存在高耐药性，糖肽类抗菌药品应作为经验性治疗首选药品。MRSA流行趋势高单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药品。

对于免疫功效低下、严重感染患者，应注意覆盖G-杆菌，。对于疑似导管相关性假丝酵母菌血症患者，同时存在完全胃肠外营养，广谱抗生素长久使用，血液系统恶性肿瘤、接收骨髓移植、器官移植，股动脉置管等危险原因，应经验性使用棘白菌素；氟康唑可用于3个月内未使用过唑类药品，并所在单位克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染风险低患者。导管相关性血流感染新版第29页（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，普通2周内。（2）金黄色葡萄球菌引发导管相关感染，抗生素药品治疗最少14天（3）凝固酶阴性葡萄球菌（表葡、腐生葡）致病力相对偏低，提议拔管后抗菌素治疗5