压疮评估与治疗的进展课件

压疮评估与治疗的进展BasedonAMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美国医师协会2015年10月压疮临床实践指南消化内科邓忠越压疮评估与治疗的进展压疮是护理人员难以回避的临床问题！压疮评估与治疗的进展Apressureulcerislocalizedinjurytotheskinand/orunderlyingtissueusuallyoverabonyprominence,asaresultofpressure,orpressureincombinationwithshear.Anumberofcontributingorconfoundingfactorsarealsoassociatedwithpressureulcers;thesignificanceofthesefactorsisyettobeelucidated.皮肤损伤通常发生在骨隆突处是压力和/或剪力、摩擦力对皮下组织损伤的结果。WhatisaPressureUlcer?

压疮是什么?压疮评估与治疗的进展除骨隆突受压部位外，还应关注：吸氧导管、经鼻导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度无创面罩、连续加压装置、夹板、支架尿管等与皮肤接触的相关部位（C）压疮评估与治疗的进展PressureUlcersMayNotbePreventable

有些压疮是难以避免的Aggressivemeasurescanreducebutnoteliminatetheincidenceofpressureulcers

积极的预防措施能够降低压疮的发生率，但并不能彻底消灭压疮；Candevelopdespitebesteffortsofclinicalteaminhighriskpatients

尽管临床小组作出最大的努力,但高风险的病人仍有压疮发生压疮评估与治疗的进展Primaryriskfactorsfordevelopmentofpressureulcersare

形成压疮的原发危险因素Impaired/decreasedmobility活动性受到限制或者减少(Neurologicdisease/injury/Fractures/Pain/Restraints)Drugssuchassteroidsthatmayaffectwoundhealing类固淳药品的使用影响伤口康复；Residentrefusalofsomeaspectsofcare&treatment患者拒绝给予局部的护理和治疗Intrinsicrisksduetoaging老龄化为固有的危险因素Alterationsinsensationorresponsetocomfort对舒适与否的感觉反应能力发生变化Depression抑郁等情绪压疮评估与治疗的进展PressureUlcerClassifications

分级

Stage1:NonblanchableErythema

Observable,pressure-relatedalterationofintactskin,includingchangesinskintemperature,tissueconsistency,sensation,and/ordefinedareaofpersistentrednessinlightskin(red,blueorpurplehuesindarkskin)一期压疮压疮评估与治疗的进展Stage2:PartialThicknessSkinLoss

Partialthicknessskinlossinvolvingepidermis,dermis,orboth.Theulcerissuperficialandpresentsclinicallyasanabrasion,blister,orshallowcrater二期压疮PressureUlcerClassifications

分级

压疮评估与治疗的进展Stage3:FullThicknessSkinLoss

Fullthicknessskinlossinvolvingdamageto,ornecrosisof,subcutaneoustissuethatmayextenddownto,butnotthroughfascia.Theulcerpresentsclinicallyasadeepcraterwithorwithoutunderminingofadjacenttissue三期压疮PressureUlcerClassifications

分级

压疮评估与治疗的进展Stage4:FullThicknessTissueLoss

Fullthicknessskinlosswithextensivedestruction,tissuenecrosisordamagetomuscle,bone,orsupportingstructures(e.g.,tendon,jointcapsule).Underminingandsinustractsalsomaybeassociated四期压疮PressureUlcerClassifications

分级

压疮评估与治疗的进展Unstageable:DepthUnknown

Fullthicknesstissuelossinwhichthebaseoftheulceriscoveredbyslough(yellow,tan,gray,greenorbrown)and/oreschar(tan,brownorblack)inthewoundbed.Untilenoughsloughand/orescharisremovedtoexposethebaseofthewound,thetruedepth,andthereforeCategory/Stage,cannotbedetermined.Stable(dry,adherent,intactwithouterythemaorfluctuance)escharontheheelsservesas‘thebody’snatural(biological)cover’andshouldnotberemoved. PressureUlcerClassifications

分级

压疮评估与治疗的进展

SuspectedDeepTissueInjury:DepthUnknown

Purpleormaroonlocalizedareaofdiscoloredintactskinorblood-filledblisterduetodamageofunderlyingsofttissuefrompressureand/orshear.Theareamaybeprecededbytissuethatispainful,firm,mushy,boggy,warmerorcoolerascomparedtoadjacenttissue.

PressureUlcerClassifications

分级

压疮评估与治疗的进展PressureUlcerClassifications

分级II期III期IV期不可分期I期可疑深部组织受损压疮评估与治疗的进展FactorsThatAffectPUWoundHealing

影响压疮伤口康复的因素包括：PUWoundhealing

isacomplex

multifactorial

process压疮的康复是一个复杂的、多因素的、缓慢的过程！SoftTissueInfection软组织感染SystemicIllness系统性疾病Osteomyelitis骨髓炎WoundEnvironment伤口周边环境Pressure压力Oxygen氧供能力Perfusion灌注状况SystemicHealingAbility组织的复原能力Compliance组织顺应性Edema浮肿Nutrition营养状况压疮导致病人疼痛，感染甚至危及病人生命，治疗昂贵且漫长！压疮的关键工作在于预防！压疮评估与治疗的进展

Malnutritionanddehydration营养失调和脱水Diabetesmellitus糖尿病End-stagerenaldisease晚期肾脏疾病Thyroiddisease甲状腺疾病Congestiveheartfailure充血性心力衰竭PeripheralVascularDisease外周血管疾病Vasculitis/othercollagenvasculardisorders

血管炎和其他胶原血管疾病Immunedeficiencystates免疫缺陷状态Malignancies恶性肿瘤COPD慢性阻塞性肺病 Depressionandpsychosis精神状态抑郁Drugsthataffecthealing药物影响康复Contracturesatmajorjoints关节挛缩ComorbidConditionsThatMayAffectUlcerHealing

多种可能影响压疮康复的身体状况压疮评估与治疗的进展TheNonhealingChronicWound

FailuretoHealby12Weeks慢性伤口需要12周的时间才能愈合­Catabolism分解代谢¯Catabolism分解代谢¯Anabolism合成代谢­Anabolism合成代谢Energy能量Protein

Synthesis蛋白质合成Energy

Store能量储存ProteinStore蛋白质储存Macronutrients大量营养物质EnergyEnergy

Store能量储存ProteinStore蛋白质储存Macronutrients大量营养物质Protein

Synthesis蛋白质合成TheNonhealingWound坏死阶段的伤口TheHealingWound康复阶段的伤口Filling填充Woundcontraction伤口收缩Dense

collagen

scar细密的胶原结疤Neutrophils嗜中性白细胞O2CourtesyofR.H.Demling,MD.压疮评估与治疗的进展PreventiveMeasures–AStepWiseApproachtoNutritionalInterventioninPatientswithWounds

预防措施——对于有压疮伤口的病人选用营养干预是一个明智的方法

AssuringadequateNutritionandHydration

保证营养和水分Watchforanorexiainpatientswithasuddenchangeinintake对于食欲缺乏的病人要改变营养摄入方式Undernourishedpatients–caloric/protein/hydrationtargets营养不足的病人——热量、蛋白质、补水作用的目标：30-35calories/kg/day1-1.5g/kg/dayprotein30ml/kg/dayfluidExceptforadailymultivitamin,othervitaminandmineralsupplementsarenotneededunlessdeficienciesareconfirmed除了日常补充多种维生素之外，其他的维生素和矿物质是不需要额外补充的，除非是临床证实需要补充的。压疮评估与治疗的进展Preventivemeasures预防措施

Maintainpersonalhygiene保持个人卫生

Assureadequatenutrition保证适当的营养

Manageurinary/fecalincontinence正确处理失禁病人的护理

Repositionandhavepatientshiftweight更换体位,转移病人受压部位

Avoidmessagingreddenedareas避免出现变红的区域

Preventcontractures预防挛缩

Positiontoalleviatepressureoverbonyprominences体位更换缓解骨突出处的压力

Usepositioningdevices使用减压性的体位垫装置

Maintainlowestheadelevation保持最低的头部高度

Useliftingdevices使用可以提升病人的转移装置

压疮评估与治疗的进展Preventivemeasures预防措施

压疮评估与治疗的进展WoundCare伤口护理Principlesofwounddressings:伤口敷裹的原则：Protectwoundbedfromfurthertrauma,contaminationordrying避免伤口创面进一步的受到创伤或者污染或者过于干燥Promoteremovalofnecrotictissueandexudate促进坏死组织和渗出物的移除Provideamoisthealingenvironmentsupportiveofregenerationandgrowthofgranulationtissue.提供湿润的愈合环境来利于恢复和肉芽组织生长Woundcharacteristicschangeasthewoundevolves.随着伤口的发展，伤口的特性不断发生改变。Tailordressingsprimarilytowoundcharacteristics,notwoundstage选择适应伤口特性的敷料，而不是适应伤口的阶段。压疮评估与治疗的进展PressureUlcersCPGTreatment

压疮治疗WoundCare–IntactSkin伤口护理——完整的皮肤Stage1PressureUlcersmayheraldamoreextensivewound一期压疮或许已经预示更大面积的损伤Protectinvolvedareafromfurtherinjuryfrompressureorshearingforces预防相关区域遭受压力和剪切力的进一步损伤Nodressingrequired没有包扎伤口的必要Monitorfrequentlyforchanges频繁的监测伤口变化压疮评估与治疗的进展PressureUlcersCPG:Treatment压疮治疗WoundCare–CleanWoundBase清洁伤口的基底部Stage2orhealingStage3orStage4wound二期或者处于康复阶段的三期四期压疮Dressingshouldkeepulcerbedcontinuallymoistbutthesurroundingskindry敷料要保证创面的湿润但是周围要保证干的Choosedressingbasedonsituation根据伤口的情形来选择包扎方式Fillwounddeadspacewithlooselypackeddressingmaterial伤口的死腔要用疏松的敷料来填充压疮评估与治疗的进展PressureUlcersCPG:Treatment

压疮治疗WoundCare–ExtensiveSubcutaneousTissueDamage广泛的皮下组织损伤Stage4(someStage3)–pressureulcersarecharacterizedbyfullthicknessskinlosswithextensivetissuenecrosis,underminingandsinustracts四期压疮（包括部分3期压疮）——深部出现大面积的组织坏死，窦道状坏疽；Treatmentmayrequireextensivesurgicaldebridement治疗需要较大面积的外科清疮术；Alldevitalizedtissueremoved去除所有的坏死组织Underminedareasshouldbeexploredandunroofed深部损伤要去除表层才能准确界定。压疮评估与治疗的进展PressureUlcersCPGTreatment压疮治疗性处理WoundCare–AlternativestoNon-Responders伤口护理---针对没有反应的患者供选方案Forcleanwoundsnotrespondingtoappropriatetreatmentconsider:为效果不好的患者清洁伤口提供适当的治疗：Topicalantibioticointments/solutionsfor2weektrial局部提供的抗生素，尝试两周；Progresstoasupportsurfacethatoffersfurtherprotection改进支撑体的质地，提供更深入的保护；Consideracourseofelectrotherapy考虑给予电疗治疗；Considertransfertoanothersiteforsurgicaldebridement/repair,mgt.ofsystemiccomplications,comfort/painmgt.,andspecializeddiagnosticstudies考虑外科清疮术/修复术，全身性的合并症，舒适/疼痛，对特殊的指针进行研究。压疮评估与治疗的进展PressureUlcersCPG:Treatment压疮治疗WoundCare–OngoingManagement

持续的管理1.Cleanseateachdressingchange清洁伤口更换敷料2.Debrideeschar,asneeded如果有需要的话要清创焦痂3.Evaluate/treatforinfection评定和处理感染4.Employfacilityinfectioncontrol利用多种设施达到感染控制5.Re-evaluateco-existingmedicalconditions再次评定病人身体状况方面的医疗条件6.Prescribepaincontrolmeasures处方建议采用控制疼痛的措施7.Addresspsychosocialissues,depression,andpossibleisolation病人的心理状态，可能孤独和抑郁。压疮评估与治疗的进展WoundClassifications

伤口分类和敷料选择1988年由美国学杂志从欧州引进了创面RYB分类方法。RYB方法将Ⅱ期或延期愈合的开放创面（包括急性和慢性创面）分为红、黄、黑及混合型。红色创面可能处于创面愈合

过程中的炎性期、增生期或成熟期。黄色创面是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的倾向。黑色创面含有坏死组织，同样无愈合倾向。混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描素各种颜色所占的比例。

此分类方法的优点在于根据创面愈合过程的不同时期分类，利于医护人员提供治疗

压疮评估与治疗的进展肉芽期纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期创面逐渐缩小/上皮化清创期（炎性反应期）压疮评估与治疗的进展判别伤口的类型：以伤口受伤的原因伤口的位置伤口的大小及深度渗出液：量、性质、颜色及气味伤口外观（基底）伤口周围皮肤情况疼痛伤口有无感染Woundevaluation压疮评估与治疗的进展一、判别伤口的类型：评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等二、伤口的位置：记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位三、伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽2.深度的测量3.伤口的范围：4.评估创面：坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少百分比5.伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷。

（1）测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-7点3厘米。6.窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。方法：同伤口深度测量方法7.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通Woundevaluation长宽压疮评估与治疗的进展四、渗出液：量、性质、颜色及气味渗出液量的评估：无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物Woundevaluation压疮评估与治疗的进展五、伤口外观肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮血流不足：淡红色、淡白或白灰色腐肉：松散，呈黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色感染：皮肤周围红、肿、热、痛解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经Woundevaluation压疮评估与治疗的进展六、伤口周围皮肤情况水肿：伤口表皮增生：伤口周围的组织硬度：愈合嵴：周围皮肤浸渍、过敏七、疼痛八、伤口感染局部症状全身症状Woundevaluation压疮评估与治疗的进展PressureUlcersCPG:Treatment

压疮治疗WoundCare–CategoriesofProductsUsedinWoundCare用于伤口护理的产品分类Hydrocolloids水胶体Alginate藻酸盐等Foams泡沫等WoundFillers伤口填充物CompositeDressings合成敷料压疮评估与治疗的进展如何正确的选择敷料？根据渗出量选择敷料的吸收能力根据创面大小选择敷料尺寸根据创面深度选择辅助敷料种类根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎根据创面位置选择敷料的形状、薄厚根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度压疮评估与治疗的进展传统纱布压疮评估与治疗的进展油纱优点：粘性低，不伤肉芽保湿顺应性好可剪裁缺点：不能吸收渗液，易浸渍可渗透细菌需要外敷料固定压疮评估与治疗的进展薄膜敷料一般作为辅助敷料使用压疮评估与治疗的进展水凝胶敷料主要用于干燥结痂或有腐烂组织的伤口、腔洞及窦道伤口压疮评估与治疗的进展水胶体敷料压疮评估与治疗的进展藻酸盐敷料用于各类大量渗出性伤口压疮评估与治疗的进展银离子敷料用于严重污染伤口、感染伤口压疮评估与治疗的进展溃疡贴

适用于轻至中度渗液的压疮，下肢溃疡，供皮区，小面积烧伤以及其他透明贴

适用于轻度，浅表压疮和下肢溃疡的上皮成熟期，供皮区，术后伤口擦伤等减压贴

内层为水胶体成分，促进溃疡伤口愈合，外加聚乙烯泡沫圈，分解局部压力作用糊剂

作为填充剂，主要用于深度伤口和腔隙的伤口，预防伤口坍塌，加快肉芽生长，增加吸收渗液能力粉剂

用于浅表且渗液较多的伤口，增加渗液的吸收能力，加快上皮生长，延长水胶体敷料的使用时间压疮评估与治疗的进展（一）干性愈合理论

18世纪后期至20世纪中叶，伤口干性愈合理论盛行。该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。

其缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，易造成痂下脓肿。（二）湿性愈合理论1958年，有学者首先发理被保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比水疱破裂的创面愈合速度快。