病历书写规范课件

病历书写

病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影象、切片的资料的总和。

是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。

是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。一、基本规则和要求1、内容应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态改变及相关的一切资料。

2、按规定的内容书写，医务人员签名。

3、使用蓝黑、碳素墨水。4、进修人员经认定后可书写病历。5、实习医师、毕业第一年的住院医师书写的住院病历，须上级医师签名。6、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。7、住院病历、入院记录应在24小时内完成。8、危急患者的病历应及时完成。因抢救未能及时书写的，要求在抢救结束后6小时内补记。9、病历书写应当使用中文和医学术语。10、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应规范。11、各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明到时、分，采用24小时制和国际记录方法。12、各种表格填写应完整，填写楣栏和页码。1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。

8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。（一）住院期间病历1、住院病历格式与内容：

1）一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院日期和记录日期

2）主诉

3）现病史：起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状与鉴别诊断有关的阴性资料诊疗经过一般情况4）既往史：预防接种史、食物、药物及其他过敏史、手术外伤及输血史、过去的健康状态及疾病的系统回顾。呼吸系统循环系统消化系统5）系统回顾：泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统

出生地及居留地、生活习惯及嗜好、6）个人史职业和工作条件、冶游史7）婚姻史8）月经史9）家族史

体格检查

TPRBP

一般状况皮肤黏膜淋巴结头部及其器官（头颅、眼、耳、鼻、口腔）颈部胸部：肺、心脏腹部肛门、直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科情况

实验室检查及器械检查摘要初步诊断诊断入院诊断修正诊断医师签名住院期常用医疗文件1、入院记录：与住院病历基本相同，主诉、现病史与住院病历相同，其他病史和体格检查可以简明扼要记录，免去系统回顾、摘要等。2、再次住院病历（记录）3、24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录。4、病程记录5、同意书6、上级医师查房记录7、交接班记录8、会诊申请和会诊记录9、转出（入）记录10、病例讨论记录11、出（转）院记录12、死亡记录13、手术前小结14、手术记录15、手术后病程记录门诊病历门诊初诊、复诊病历书写要求门诊初诊、复诊病历书写内容门诊病历1.病案须用蓝黑墨水来书写。2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。3.记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21：15。5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。6.体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5℃，腋表与肛表须注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R），口表不加注。7.初诊病历记录要求（1）主诉

扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。（2）简要病史

确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。（3）体检

全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。（4）辅助检查

分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。（5）初步诊断或诊断

写在病历纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”。诊断先写病名后写部位。（6）处理措施

写在记录纸左半部。分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期；必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文。（7）处方记录

应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。8、签名

写在右边，须清晰易辨。（1）重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。（2）体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。（3）诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。对拟诊患者经3次复诊后尽可能作出明确诊断。（4）其余同初诊病历。9.出院小结记录要求（1）出院患者须在出院前由病室医师书写出院小结粘贴该患者的门诊记录上，供门诊时复诊、随访的参考。（2）出院小结应参考出院记录书写，说明患者入院前后的病情、体检、检验、诊断、治疗要点，出院时情况，出院年月日，住院日数，出院诊断及出院时嘱咐要点。10.随访记录要求（1）出院患者应按病情需要在门诊定期随访，由门诊医师负责记录出院后病情、体检、检验、诊断、治疗、处理情况，今后注意事项等，应与病室医师取得联系。（2）随访期限依病情决定，一般每月或数月一次，直至病情稳定或痊愈、恢复工作为止。门诊病案排列次序1.门诊