规范疼痛管理缩减ICU创伤性记忆6.24

重症医学科

规范疼痛管理，缩减ICU创伤性记忆这样的患者需要镇痛镇静吗这样的患者需要镇痛镇静吗3国内ICU疼痛现状为了解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗的现状，以进一步探讨镇静——镇痛策略对该类患者ICU不适住院经历的影响对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查调查结果显示：400多例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现ICU不适经历的比例高达96.9%，其中疼痛患者比例高达77.9%患者比例（%）MaP,etal.JCritCare.2010Sep;25(3):451-7.4.有调查显示患者有痛苦的记忆！患者在ICU期间存在焦虑和躁动！ICU患者有谵妄的症状！NoplaceismorephobicthanICU！

下辈子打死也不去ICU!50%80%70%6不实施镇痛镇静对护理工作有什么影响？01患者面临的自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断和治疗措施的不了解与恐惧环境因素病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床7意外脱管人机对抗氧耗增加8适度镇痛镇静可以让患者安静配合，减少护理人员大量不必要的工作量现状：对镇痛认识不足，镇静往往不达标镇静不足

焦虑，躁动人机对抗意外脱管心率血压上升精神错乱延长病程镇静不达标镇静过度

精神错乱心率血压降低

MV时间延长并发症增加医疗费用增加病死率增加容易识别！容易忽略！9程序化镇痛镇静

—掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略以镇痛为基础有镇静计划和目标根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静10

镇静方案设计镇痛镇静监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离CritCareMed.2006;34-37411疼痛因组织损伤或潜在组织损伤而产生的痛苦感觉常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克12疼痛-第五个生命体征！ICU疼痛分型疼痛类别举例原先存在的慢性疼痛慢性神经源疼痛急性疾病相关性疼痛肌肉骨骼创伤、手术、内脏/炎性疼痛ICU治疗相关性疼痛气管插管、机械通气、物理治疗、体位…间歇性治疗疼痛置管、气管切开、胸部理疗13针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS）

疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见的刺激源。ICU患者现状141疼痛评估—可交流151疼痛评估：不可交流

0分1分2分1.面部表情放松:无肌肉紧张表现紧张:皱眉，眼轮匝肌紧闭痛苦面容：完全紧张（如眼睑紧闭等）2.身体运动无运动：无活动保护性运动：谨慎缓慢地运动，触摸或摩擦痛点，通过运动寻求关注烦躁不安：拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱，撞击床柱，试图下床3.肌张力（对上肢被动伸屈的评估）放松：对被动运动无抵抗紧张，僵硬：对被动运动有抵抗非常紧张、僵硬：对被动运动抵抗强烈并不能停止4.1机械通气的顺应性（气管插管患者）可耐受机械通气或移动：未报警，机械通气顺畅呛咳但可耐受：自主呼吸警报抵抗机械通气：与呼吸机不同步，抵抗机械通气，频繁报警4.2发声（拔管患者）言语正常或不发声叹气、呻吟喊叫，啜泣重症患者疼痛观察工具critical-carepainobservationtool,CPOT<31617镇痛药物选择

阿片类及其衍生物中枢α2肾上腺素受体激动剂解热镇痛药类氯胺酮18

非神经病理性疼痛----建议阿片类药物神经病理性疼痛----建议阿片类药物+巴喷丁或卡巴咪唑应用非阿片类药物（醋氨酚、NSAIDs、氯胺酮），可能减少或不用阿片类药物镇痛：首选阿片类药物19阿片类结合在脊髓、大脑阿片受体：μκδσICU最常用的镇痛剂副作用：呼吸抑制、平滑肌痉挛、组胺释放吗啡、芬太尼氢吗啡酮、舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐辛20吗啡水溶性最好离子化程度高穿透血脑屏障速度慢起效较慢（5～10min)

作用较吗啡强脂溶性好，起效快(1min)

无组胺释放作用对肝肾功能影响小对心血管系统影响小芬太尼21舒芬太尼强:镇痛效能是芬太尼7～10倍良好的血液动力学稳定性清除半衰期：784分钟

快：迅速达到血-脑平衡(1min)，起效快，维持时间短代谢不受肝、肾功及年龄、体重、性别影响无蓄积

瑞芬太尼22镇痛药物选择eCASH概念强调：减少阿片类药物的使用，以减少有害的副作用：呼吸抑制，喂养不耐受，便秘和肠梗阻，戒断现象，耐受现象，痛觉过敏，生理性依赖和对免疫系统的抑制23242镇静评估：RASS评分分值描述定义+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应252镇静评估--Ramsay评分1焦虑、激动或躁动不安2合作、定向力好及平静3仅对命令起反应4反应活跃5反应迟钝6无反应26

患者清醒患者入睡对轻度眶上按压及大音量刺激的反应27丙泊酚增强抑制性神经递质---GABA的功能高度脂溶性起效及苏醒时间短抗焦虑和遗忘作用代谢产物无活性28右美托咪定镇静效应：激动中枢α2肾上腺能受体亚型产生可唤醒的镇静,更好的合作性2930镇静药物比较效应咪达唑仑右美托咪定丙泊酚阿片类镇痛作用√√拟自然的镇静√镇静后谵妄、躁动↓√呼吸抑制√√√血压降低√√30不良作用31呼吸、循环功能影响镇静过深高脂血症、丙泊酚输注综合征谵妄护理在镇痛镇静实施中的作用？32护士在程序化镇痛镇静管理中起重要作用33IntensiveCritCareNurs.2006;22(6):338-345.方法共有107名大的教学医院的ICU的注册护士参与，应答率为86%结果护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关为获得满意的镇静深度，需对护士进行培训为达到镇静目标，需医护密切配合CritCareMed2007;35:2031–6护士在镇痛镇静管理中起重要作用

-护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间34CritCareMed2008;36:2054–2060—研究组—对照组护士在镇痛镇静管理中起重要作用

-护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率

35预计MV超过48h的356名患者分为两组，对照组按照医生的指令调整镇静药的剂量研究组由护士按照镇静指南进行药物剂量调整ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9对护士进行评估手段培训可改善预后

-培训后缩短了MV时间和镇静药的输注时间36对护士进行评估手段培训可改善预后

-培训后疼痛和躁动率明显降低37ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9哪些镇静镇痛的监测与评估方法更适用？应用中会有哪些问题？38镇静镇痛监测与评估的内容39疼痛评估：主观意志的作用镇静评估：主观评估系统和客观评估系统疼痛评估：主观意志的作用基本仍是主观指标仍在寻找客观指标（瞳孔变化心率变异…)主观意志与感情的作用各人的痛阈不同疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈40理想的镇静评分系统简单、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性41现有镇静评分系统主观评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）………..客观评分系统脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性42镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断43CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.镇静评分实际操