病历委托书模板病人授权查阅病历

病历委托书模板病人授权查阅病历合同编号：__________甲方（授权方）：__________地址：__________联系方式：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系方式：__________鉴于甲方为病人，需要查阅并获取其病历资料，为确保病历资料的安全、准确和及时，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：一、委托事项1.甲方委托乙方代为查阅、获取和保管其病历资料。2.乙方接受甲方的委托，同意按照本协议的约定，为甲方提供病历查阅、获取和保管服务。二、病历资料范围1.本协议所指的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、医学影像资料、手术记录、护理记录等。2.乙方应确保病历资料的真实性、完整性和准确性。三、查阅和获取病历的方式1.甲方或其授权代表向乙方提交查阅病历的申请，并提供病人有效身份证件及授权书。2.乙方在接到查阅申请后，应在规定时间内为甲方提供病历资料。3.乙方应保证病历资料的获取方式合法、合规。四、病历资料的保管1.乙方应对病历资料予以妥善保管，防止丢失、损坏或泄露。2.乙方不得泄露病人个人信息和病历资料，除非法律法规另有规定或经甲方同意。3.病历资料的保管期限自本协议终止之日起计算，至少为____年。五、费用及支付1.甲方应支付乙方查阅和获取病历资料的费用，具体费用标准如下：（1）查阅费：____元/份；（2）获取费：____元/份；（3）其他费用：根据实际情况协商确定。2.甲方支付费用后，乙方应及时提供病历资料。六、违约责任1.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。2.乙方未按照约定时间、方式提供病历资料，或提供的病历资料不真实、不完整、不准确的，甲方有权解除本协议，并要求乙方赔偿因此造成的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。八、附则1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（授权方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方（授权方）有效身份证件2.乙方（受托方）有效身份证件3.病人病历资料4.授权书5.费用支付凭证6.病历资料查阅申请7.病历资料获取申请表二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间、方式提供病历资料，或提供的病历资料不真实、不完整、不准确的，视为违约行为。2.甲方未按约定支付乙方查阅和获取病历资料的费用，视为违约行为。3.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。三、法律名词及解释：1.病历资料：指病人就医过程中产生的医疗记录，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、医学影像资料、手术记录、护理记录等。2.有效身份证件：指中华人民共和国居民身份证、护照等法律认可的身份证件。3.授权书：指甲方授权乙方代为查阅、获取和保管其病历资料的书面文件。4.违约责任：指一方违反协议约定，导致协议无法履行或造成对方损失时应承担的责任。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供的身份证件不齐全或不符合要求。解决办法：甲方应提供有效的身份证件，确保身份真实可靠。2.问题：乙方未按照约定时间提供病历资料。解决办法：乙方应合理安排查阅时间，确保按时提供病历资料。3.问题：提供的病历资料不真实、不完整、不准确。解决办法：乙方应认真核对病历资料，确保其真实性、完整性和准确性。4.问题：甲方未按约定支付费用。解决办法：甲方应及时支付费用，确保协议顺利履行。五、所有应用场景：1.病人需要查阅和获取自己的病历资料。2.病人授权他人代为