眩晕和后循环缺血专业知识培训专家讲座

眩晕与后循环缺血(PCI)中国后循环缺血教授共识解放军总医院神经内科

郎森阳眩晕和后循环缺血专业知识培训第1页

内容介绍一.PCI介绍二.后循环解剖特征三.危险原因特征四.临床特征和分类五.诊疗和判别诊疗六.临床防治研究

眩晕和后循环缺血专业知识培训第2页同义词:椎基底动脉系统缺血、后循环TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于DWI发觉约半数后循环TIA有明确梗死改变,TIA与脑梗死界限越来越含糊,所以用PCI涵盖后循环TIA与脑梗死,有利于临床操作PCI定义眩晕和后循环缺血专业知识培训第3页PCI认识历史

20世纪70年代后,明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式,“颈动脉供血不足”概念不再使用；VBI仍被广泛使用,并由此产生一些不确切认识；将头晕/眩晕病因多归咎于VBI；将颈椎骨质增生看成VBI主要病因；将VBI概念泛化（非正常又非缺血状态）

眩晕和后循环缺血专业知识培训第4页

经典VBI概念临床上是指后循环TIA病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞机制上是血流动力学障碍 眩晕和后循环缺血专业知识培训第5页1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA(TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637–676)国际疾病分类中也不再使用VBI年Caplan提议统称后循环缺血(PCI)我国仍保留1998脑血管疾病分类年脑血管疾病防治指南附录后循环缺血认识现实状况眩晕和后循环缺血专业知识培训第6页PCI主要病因是动脉粥样硬化,而颈椎骨质增生仅是极少见情况PCI最主要机制是栓塞即使头晕/眩晕是PCI常见症状,但头晕/眩晕常见病因却并不是PCI对PCI临床和病因主要认识眩晕和后循环缺血专业知识培训第7页后循环由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成主要供给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。二、后循环解剖特征眩晕和后循环缺血专业知识培训第8页椎基底动脉系统及供血椎动脉直径3~5mm15%人群一侧直径小于2mm左侧为主50%右侧为主25%双侧对称25%眩晕和后循环缺血专业知识培训第9页椎基底动脉眩晕和后循环缺血专业知识培训第10页椎动脉主要分支1、脑膜支：供给后颅窝硬脑膜；2、脊髓后动脉：供给延髓和颈段脊髓；3、脊髓前动脉：供给脊髓全长双侧灰质前半部；4、延髓动脉：供给延髓旁正中组织；5.小脑后下动脉：供给延髓背外侧、小脑下半部皮质和深部。。眩晕和后循环缺血专业知识培训第11页基底动脉主要分支1、脑桥支：供给脑桥深穿支；2、内听动脉：供给耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊；3、小脑前下动脉：供给延髓上部、脑桥被盖外侧、小脑半球前部、小脑中、下脚；4、小脑上动脉：供给中脑被盖外侧、脑桥上部、小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；5.大脑后动脉：供给中脑、丘脑、颞叶和枕叶。。眩晕和后循环缺血专业知识培训第12页椎-基底动脉眩晕和后循环缺血专业知识培训第13页后循环脑血液供给特征供给小脑分支为终末动脉；发自椎动脉或基底动脉内听动脉为最细和最长分支；供给脑干血液来自深穿支,分为旁正中、短旋和长旋动脉；发生缺血时仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧枝循环形成。眩晕和后循环缺血专业知识培训第14页迷路动脉前庭动脉耳蜗动脉内听动脉眩晕和后循环缺血专业知识培训第15页中脑:

眩晕和后循环缺血专业知识培训第16页中脑损害综合征

（1）Parinaud综合征（垂直性注视麻痹综合征）:顶盖受损，双眼协同向上注视麻痹，伴有瞳孔扩大、对光反射消失、双眼调整反射消失。（2）Claude综合征（红核-动眼综合征）:同侧动眼神经麻痹，对侧肢体共济失调。（3）Weber综合征（动眼神经交叉瘫综合征）:大脑脚底受损，同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫及肢体偏瘫。

眩晕和后循环缺血专业知识培训第17页脑桥眩晕和后循环缺血专业知识培训第18页脑桥损害综合症

（1）Raymond-Cestan综合征（脑桥被盖部综合征）:病变累及结合臂、内侧丘系和内侧纵束，同侧小脑性共济失调，对侧肢体本体感觉障碍，双眼向病灶侧凝视麻痹，同侧眼球外展受限，对侧眼球内收正常或伴有眼震。（2）Millard-Gubler综合征（脑桥外侧部综合征）:病变累及外展神经、面神经及其核和锥体束，同侧外展麻痹，周围性面瘫，对侧肢体偏瘫。

眩晕和后循环缺血专业知识培训第19页（3）Foville综合征（脑桥内侧部综合征）:病变累及外展神经及其核、内侧纵束和锥体束，双眼向病灶侧凝视麻痹，同侧眼球外展受限，对侧眼球内收亦受限，伴有对侧肢体偏瘫。（4）Locked-in综合征（闭锁综合征）:病变累及脑桥腹侧皮质脊髓和皮质脑干束，意识清楚，双侧眼球水平活动受限，双侧面瘫，双侧软腭，咽喉及舌运动受限，四肢迟缓性瘫，双侧病理反射阳性。

脑桥损害综合症眩晕和后循环缺血专业知识培训第20页延脑眩晕和后循环缺血专业知识培训第21页延髓损害综合症

（1）Wallenberg综合征（延髓背外侧综合征）:病变累及三叉神经脊束及其核、脊髓丘脑束、脊髓小脑束、前庭神经核、疑核和交感神经下行纤维，表现为病灶侧Horner综合征、软腭及声带麻痹、面部痛温觉障碍、小脑性共济失调，对侧偏身感觉障碍，伴眩晕、呕吐和眼球震颤、声音嘶哑及吞咽困难。（2）Babinski-Nageott综合征（延髓被盖部综合征）:病变在背外侧基础上还累及舌下神经核和锥体束，比Wallenberg综合征多出舌肌瘫痪和对侧肢体偏瘫。（3）Dejerine综合征（延髓前部综合征）:病变累及舌下神经和锥体束，病灶侧舌肌麻痹，伴有舌肌萎缩及纤颤，对侧肌体偏瘫。

眩晕和后循环缺血专业知识培训第22页动脉粥样硬化:是PCI最常见病理改变，主要有大动脉狭窄和闭塞、血栓形成。栓塞:是PCI常见病因，约占40%，栓子主要起源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。深穿支小动脉病变:包含玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑三、危险原因特征眩晕和后循环缺血专业知识培训第23页

PCI危险原因与颈动脉系统缺血相同:年纪、性别、种族、遗传背景、家族/个人史饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖血管危险原因:高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等

后循环缺血危险原因眩晕和后循环缺血专业知识培训第24页美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)Caplan等(Stroke)于1986-1997年对407例PCI患者进行观察,80%接收MRI检验;全部接收MRA.TCD或血管造影检验347例(85.3%)梗死部位能够确定最常见梗死部位在远端最常见梗死原因是栓塞小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最主要病因是心源性栓塞眩晕和后循环缺血专业知识培训第25页卒中机制全部可能诊疗,频率大血管病132(32%)132–141(32–35%)栓塞162(40%)162–219(40–54%)心源性99(24%)99–134(24–33%)动脉源性55(14%)55–74(14–18%)心源性+动脉源性8(2%)8–11(2–3%)穿支动脉病58(14%)58–68(14–17%)偏头痛13(3%)13–18(3–4%)其它42(10%)42–55(10–14%)总计407(100%)407(100%)单个最可能诊疗,频率407例患者卒中机制诊疗眩晕和后循环缺血专业知识培训第26页频率包含近端115仅近端63(18.2%)近端+52近端+中部12近端+远端31近端+中部+远端9包含中部111仅中部56(16.1%)中部+55中部+远端34包含远端216仅远端142(40.9%)远端+74总计347(100%)

部位眩晕和后循环缺血专业知识培训第27页椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化主要部位ICVA是轻易发生狭窄部位ECVA起始段是仅次于颈动脉分叉处第二位最常见动脉狭窄部位

基底动脉颅底锁骨下动脉椎动脉颈5/6横突孔枢椎眩晕和后循环缺血专业知识培训第28页156例椎基底动脉系统脑栓塞患者梗死部位远端83(53.2%)

近端26(16.7%)眩晕和后循环缺血专业知识培训第29页NEMC-PCR

87例基底动脉梗死患者危险原因分析

BA病变 广泛后循环病变 BA栓塞 总体 (n=39) (n=36) (n=12) (N=87)年纪（岁）60.4±17.766.1±10.449.3±27.461.2±17.5性别

男性 29 23 7 59

女性 10 13 5 28危险原因

高血压

25(64.1)

27(75.0)

6(54.5)

58(66.7)

糖尿病

13(33.3)

14(38.9)

0

27(31.0)

吸烟

16(41.0)

7(19.4) 3(27.3)

26(29.9)

高脂血症

18(46.2)

14(36.1)

2(18.2)

33(37.9)

口服避孕药 0 0 2(40.0)

2(7.1)

CAD 10(25.6)

17(47.2)

2(18.2)

29(33.3)PVD 8(20.5)

7(19.4) 1(9.1)

16(18.4)

卒中史

11(28.2)

11(30.6)

2(18.2)

24(27.6)无危险原因 5(12.8)

1(2.8) 3(27.3)

9(10.3)眩晕和后循环缺血专业知识培训第30页四、临床表现和分类PCI指后循环TIA和脑梗死同义词:椎基底动脉系统缺血、后循环TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于DWI发觉约半数后循环TIA有明确梗死改变,TIA与脑梗死诊疗界限越来越含糊,所以用PCI涵盖后循环TIA与脑梗死,有利于临床操作。眩晕和后循环缺血专业知识培训第31页PCI常见症状常见症状:头晕/眩晕、视物成双或含糊、头痛、恶心、呕吐、肢体/头面和口周麻木、肢体无力、行走不稳或猝倒少见症状:短暂或发作性意识丧失、一过性遗忘、突聋伴眩晕发作、快速进入昏迷状态、呼吸心跳骤停眩晕和后循环缺血专业知识培训第32页PCI常见体征出现交叉性同侧脑神经损害和对侧运动、感觉长束体征是PCI特征表现眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。眩晕和后循环缺血专业知识培训第33页危险信号同时发生后枕部疼痛伴头晕、视物旋转眩晕发作伴有站立不稳、肢体活动障碍突发视物成双、视物含糊、一过性黑朦意识丧失后短暂性清醒,再次进入昏迷眩晕和后循环缺血专业知识培训第34页症状体征5Ddizziness(头晕)diplopia(复视)dysphasia(构音障碍)dropattack(跌倒发作)dystaxia(共济失调)眩晕和后循环缺血专业知识培训第35页PCI常见症状发生百分比50%

患者在发病前数天或数周之内有TIA发作40%~67%患者存在面瘫、偏瘫或四肢瘫30%~63%患者有构音障碍或言语含糊54%~73%患者出现眩晕、恶心、呕吐40%~42%患者同时存在头痛21%~33%患者存在视物含糊或成双17%~33%患者出现意识改变个别患者起病就发生呼吸心跳骤停眩晕和后循环缺血专业知识培训第36页症状和体征 组A(n=39) 组B(n=36) 组C(n=12) 总体87意识障碍 6(15.4) 7(19.4) 3(25.0) 16(18.4)偏瘫 21(53.8) 17(47.2) 6(25.0) 44(50.6)四肢瘫痪 3(7.7) 0 2(16.7) 5(5.7)球/假性球麻痹 32(82.1) 27(75.0) 5(41.7) 64(73.6)小脑体征 19(48.7) 22(61.1) 2(16.7) 43(49.4)头晕/眩晕 19(48.7) 25(69.4) 3(25.0) 47(54.0)恶心 12(30.8) 16(44.4) 2(16.7) 30(34.5)感觉异常 19(48.7) 14(38.9) 1(9.1) 34(39.1)耳鸣/听力异常 2(5.1) 5(13.9) 0 7(8.5)眼动异常 17(43.6) 17(47.2) 5(41.7) 39(44.8)瞳孔异常 1(2.6) 2(5.6) 1(8.3) 4(4.6)头痛 16(41.0) 16(44.4) 4(33.3) 36(41.4)87例基底动脉病患者临床表现眩晕和后循环缺血专业知识培训第37页后循环TIA延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征)小脑梗死基底动脉闭塞（闭锁综合征）Weber综合征大脑后动脉梗死腔隙状态:脑桥(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征),丘脑外侧(纯感觉性卒中）PCI常见综合征眩晕和后循环缺血专业知识培训第38页延髓背外侧综合征

（Wallenbergsyndrome）1、病灶侧Horner综合征2、病灶侧颜面痛温觉减退3、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤4、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹5、病灶对侧偏身感觉障碍6.病灶侧小脑共济失调7、神经影像学检验：头颅MRI检验可发觉延髓或小脑缺血性病灶，DSA检验可见病灶侧椎动脉闭塞。眩晕和后循环缺血专业知识培训第39页Wallenberg综合征眩晕和后循环缺血专业知识培训第40页桥脑外侧综合征

（Millard-Gublersyndrome）1、病灶侧外展麻痹2、病灶侧周围性面瘫3、病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫4.头颅CT平扫可发觉桥脑出血高密度病灶或肿瘤占位效应;头颅MRI检验可见桥脑和小脑梗塞缺血病灶。眩晕和后循环缺血专业知识培训第41页基底动脉闭塞眩晕和后循环缺血专业知识培训第42页闭锁综合征

（Locked-insyndrome）1875年Dorolles报道一例双侧桥脑腹侧病变后,表现为假性无动性缄默病例。1966年Plum和Posner将其命名为闭锁综合征。常见病因为基底动脉血栓形成所致桥脑腹侧梗塞,还可见于桥脑中央髓鞘溶解症。。眩晕和后循环缺血专业知识培训第43页

1、意识清楚，缄默无语，仅可用睁闭眼来表示“是”或“否”。2、双侧眼球水平运动受限，但可做垂直运动，瞳孔对光反射、调整及幅辏反射均正常存在。3、双侧中枢性面瘫，面部表情及活动均受限，但听力正常。4、双侧软腭及舌肌麻痹，表现为吞咽困难和构音障碍，双侧咽反射消失。5、转颈及耸肩运动受限，四肢软瘫，双侧病理反射阳性。6.头颅CT或MRI检验可见双侧桥脑腹侧散在梗塞或脱髓鞘病灶。。症状和体征眩晕和后循环缺血专业知识培训第44页基底动脉血栓形成眩晕和后循环缺血专业知识培训第45页基底动脉血栓形成约占PCI27%死亡率70%眩晕和后循环缺血专业知识培训第46页其它少见PCI综合征缺血性迷路卒中锁骨下动脉盗血综合征短暂性全方面性遗忘（TGAS）烟雾病（Moyamoya）

基底动脉尖综合征(TOP)内侧纵束综合征（一个半综合征、OneandaHalf）眩晕和后循环缺血专业知识培训第47页缺血性迷路卒中1、短暂性缺血发作：发作连续数分钟或数小时，24小时之内完全缓解；2、进展性卒中：症状在数小时或数日内到达高峰，合并有轻度听力减退和患侧半规管麻痹；3.完全性卒中：症状快速达高峰，经对症治疗，突聋和眩晕症状难以显著改进。。眩晕和后循环缺血专业知识培训第48页锁骨下动脉盗血综合征

（SubclavianStealsyndrome）1960年Contorni首先汇报,1961年Reivich命名,病因为无名动脉或锁骨下动脉因各种原因发生狭窄和闭塞,使患侧上肢在用力活动时,椎动脉内血流倒流至同侧锁骨下动脉远端。男性发病率高于女性,左侧患病率显著多于右侧。患肢桡动脉搏动减弱或消失,患侧血压较对侧低20mmHg以上。患肢用力活动后快速出现头晕和视物旋转,严重者可发生晕厥。听诊患侧锁骨上窝可闻及血管杂音,血管Doppler超声检验可发觉狭窄或闭塞锁骨下动脉,并可见椎动脉内血液逆流,DSA血管造影检验可明确诊疗。。眩晕和后循环缺血专业知识培训第49页短暂性全脑性遗忘综合征

(TransientGlobalAmnesiasyndrome、TGAS)1956年Bender最早汇报本综合征诊疗关键点Fisher和Adams于1958年将其命名病因为椎基底动脉和大脑后动脉分支供血不足,使颞叶海马及边缘系统出现短暂低灌注。。眩晕和后循环缺血专业知识培训第50页1、发病者年纪多为50岁以上含有脑血管病危险原因者，两性均可患病。2、突然起病，记忆丧失连续约数小时，普通在24小时内恢复正常。3、可伴有短暂定向力障碍，但言语功效及计算能力均不受累。4、50%患者可同时出现头晕、耳鸣、口周麻木及构音障碍等椎基底动脉供血不足表现。5.影像学检验普通无特征性改变。。症状和体征眩晕和后循环缺血专业知识培训第51页烟雾病（脑底异常血管网症）

(Abnormalcerebrovascularnetworksyndrome,Moyamoyadisease)1955年由日本报道第一例,至60年代末,日本共有250例汇报,患病率4.6/10万,其它种族0.08~0.35/10万,曾一度被认为是日本人特有疾病。因脑血管造影时显示异常血管网似烟雾状而得名。病因可能为颅底动脉血管先天畸形和后天非特异性炎症造成闭塞,扩张侧枝循环形成了异常血管网。。眩晕和后循环缺血专业知识培训第52页

汇报患病年纪6个月~67岁，F:M=1.8:11、儿童及青年发病者表现为短暂性脑缺血发作、轻偏瘫、四肢瘫，个别因椎-基底动脉快速闭塞发生小脑半球梗死，突发小脑扁桃疝，死亡率4.3%。2.成年发病者多以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，以脑梗死起病者可伴有偏瘫、交叉瘫或四肢瘫，死亡率10%。。烟雾病眩晕和后循环缺血专业知识培训第53页异常血管网眩晕和后循环缺血专业知识培训第54页基底动脉尖综合征

（Topofthebasilararterysyndrome）1980年Caplan首先汇报,病因为基底动脉尖端血栓形成,缺血范围累及双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端2厘米内深穿支,使中脑被盖部、双侧丘脑、枕叶及颞叶出现梗塞病灶。。眩晕和后循环缺血专业知识培训第55页症状和体征1、意识障碍：突发或逐步进展意识障碍，可有嗜睡及不一样深度昏迷，严重者出现去脑强直发作。2、瞳孔异常和眼球运动障碍：瞳孔忽大忽小或一侧散大，对光反应迟钝或消失；眼球分离或偏斜，双眼垂直运动受限，但水平运动时，头－眼反射可不受累。3、肢体瘫痪和锥体束征：如病变累及双侧大脑脚，可出现不一样程度四肢瘫或肌张力改变，双侧病理反射阳性。4.头颅CT或MRI检验发觉中脑、双侧丘脑、枕叶和颞叶多发梗塞灶。眩晕和后循环缺血专业知识培训第56页内侧纵束综合征(Bielschowsky-Lutz-Cogansyndrome、Lhermittsyndrome、One-and-A-Halfsyndrome)1921年Lhermitt报道1例嗜睡性脑炎合并眼球水平运动障碍患者,命名为核间性眼肌麻痹；1923年Lutz依据会聚功效是否受累,分为前、后两型；1950年又有学者将其称为内侧纵束综合征(Mediallongitudinafasciculussyndrome,MLF)；1956年Cogan又依据是否合并脑干受累其它体征,分为前、中、后三个亚型；1967年Fisher汇报1例右侧桥脑被盖部病变合并核间性眼肌麻痹患者,将其称为一个半综合征。眩晕和后循环缺血专业知识培训第57页One-and-a-halfsyndrome累及内侧纵束与桥脑侧向注视中枢病变均可引发一个半综合征。发生向病变侧水平注视麻痹,再加上向对侧作水平注视时内收动作麻痹,只剩下向对侧水平注视时外展动作,引发这种少见情况病因有脑干梗死或出血、多发性硬化、肿瘤等。病情可能会有自然改进,但无特殊治疗。眩晕和后循环缺血专业知识培训第58页丘脑内侧腔隙梗死垂直注视麻痹眩晕和后循环缺血专业知识培训第59页PCI评定和诊疗详细病史和神经系统检验是诊疗基础仔细了解症状发生、形式、连续时间、伴随症状、演变过程及可能诱发原因注意了解血管性危险原因重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功效）和共济运动检验对以头晕/眩晕为主诉者,一定要进行Dix-Hallpike检验以排除良性发作性位置性眩晕五、诊疗和判别诊疗眩晕和后循环缺血专业知识培训第60页眩晕和后循环缺血专业知识培训第61页我国VBI诊疗标准

眩晕:有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和/或体位改变而诱发；眩晕同时最少还有一个椎基底动脉缺血发作其它症状:如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)，内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、昏厥等；有轻微脑干损害体征:如角膜和/或因反射减退或消失，调视和/或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发眼球震颤及阳性病理反射等；病因明确:如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等引发。

中华神经精神杂志1988;21:14眩晕和后循环缺血专业知识培训第62页50岁以上发病；突然出现眩晕,与头位相关,连续时间短；眩晕发作时可伴有神经系统缺血局灶体征；常在24小时内减轻至消失,经常重复发作；辅助检验可见阳性结果。。我国VBI诊疗标准<临床神经病学>未经研究证实非特异诊疗=重复发作眩晕眩晕和后循环缺血专业知识培训第63页日本VBI诊疗标准神经系统症状:偏侧或两侧肢体运动、感觉等各种症状组合颅神经症状:复视、眩晕、吞咽困难、两侧视力消失或偏盲等发作频繁,每次发作症状易变眩晕和后循环缺血专业知识培训第64页美国VBI诊疗标准运动障碍:从单肢到四肢无力、精细运动障碍或瘫痪等症状组合;感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异常视力障碍:两侧视野完全或部分缺损共济失调、不伴眩晕平衡障碍眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视,吞咽困难或构音障碍*以上l-4中出现一项即可诊疗VBI,第5项必须同1-3项中一项组合才可诊疗为VBI眩晕和后循环缺血专业知识培训第65页我国VBI混乱状态

太多无标准临床诊疗诊疗标准未经检验,未明确提出VBI就是后循环缺血不正规检验和治疗（截然不一样于颈动脉系统缺血）缺乏大样本对头晕/眩晕病因分析太重视“颈椎病”这个不太主要病因 眩晕和后循环缺血专业知识培训第66页质疑老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生=老化≠颈椎病TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化?前庭神经查对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检验(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能确定即非正常又非缺血状态头晕病因主要是精神和全身情况眩晕主要是周围性(80%)眩晕和后循环缺血专业知识培训第67页对1108例有各种心脑血管危险原因患者进行转颈后多普勒超声检验,发觉:只有5%有ECVA受压；其中136例有不明原因后循环症状,也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在972例没有症状与108例没有转头时出现症状后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)颈椎病不是VBI主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology；61:845-847眩晕和后循环缺血专业知识培训第68页颈椎病不是VBI主要病因尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化主要部位大量血管造影结果不支持骨赘易引发动脉侧向移位（2/203）许多报道VBI者有颈椎病,但更多是有动脉硬化转颈后头晕/眩晕并非全是VBI造成眩晕和后循环缺血专业知识培训第69页1/5成人有过头晕体验,包含眩晕、晕厥前、虚弱感、焦虑所致头昏沉；在4400例神经耳科门诊患者中,50%头晕和眩晕为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因；在眩晕门诊中前庭中枢性病变只占10-20%；连续时间长单纯眩晕(可伴听力减退)可见于内听动脉闭塞头晕/眩晕与VBI关系眩晕和后循环缺血专业知识培训第70页

头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现,62%在病程中表现)VBI极少以此为唯一表现(NEMC-PCR407例患者中无1例仅表现为头晕)重复发作长久眩晕不是VBI头晕只是见于VBI,但不是单一症状,须伴随有其它脑干和小脑症状和体征头晕/眩晕与VBI关系眩晕和后循环缺血专业知识培训第71页总结84例由VBI造成眩晕,其中42例为梗死,42例为TIA:15-20%以头晕/眩晕起病头晕/眩晕与VBI关系GradandBaloh,Arch.Neurol(1989)梗死组42例TIA组42例眩晕连续时间均为数小时及数天4例数秒,35例数分钟,3例数小时有中枢神经系统症状都有29例有视觉缺损或复视前庭功效异常12例,其中7例有听力障碍眩晕和后循环缺血专业知识培训第72页对全部疑为PCI患者应进行神经影像学检验，主要是MRI检验，DWI对急性缺血病变最有诊疗价值；头颅CT检验易受到后颅窝伪影影响，诊疗缺血性病变价值不大；应主动开展血管多普勒超声、CTA.MRA和DSA检验，TCD可发觉椎动脉狭窄或闭塞，但不能成为诊疗PCI唯一依据；心脏超声检验有利于明确来自心脏或主动脉弓栓塞；颈椎平片检验不是首选或必需检验。后循环缺血试验室诊疗眩晕和后循环缺血专业知识培训第73页延髓内侧梗死:起病数小时后DMI出现病灶,T2无遗产信号;MRA示左侧VA未显影眩晕和后循环缺血专业知识培训第74页昏迷四肢瘫痪患者:PWI上右PICA区/脑桥/延髓低灌注;DWI见左枕和小脑部分异常;T2见左枕高信号;MRA未见基底动脉眩晕和后循环缺血专业知识培训第75页DSA见ICVA狭窄MRA见ICVA狭窄眩晕和后循环缺血专业知识培训第76页CTA双侧ICVA动脉瘤样扩张眩晕和后循环缺血专业知识培训第77页

（一）眩晕周围性和中枢性判别周围性中枢性性质旋转性,或本身晃动多向一侧移动感或旋转性程度较重较轻时间较短,数小时至数天较长,数周或数月听觉症状常伴耳鸣或耳聋不显著植物神经有恶心、呕吐、苍白不显著自发眼震水平或旋转,慢相--水平、纯旋转、垂直病灶侧,注视减轻慢相向病灶对侧,注视重眼震与眩晕一致不一致,眼震重眩晕和后循环缺血专业知识培训第78页19Báràny首先介绍,老年人眩晕最常见原因70岁以上30%人群患过。病因--迷路退行性变、迷路震荡耳石释放内淋巴某一头位时眩晕发作,‹40s,多在15s以内。可眼震、恶心呕吐无听力障碍、耳鸣及不稳感无中枢症候听力检验及温度试验正常1.良性发作性位置性眩晕

-耳石症

眩晕和后循环缺血专业知识培训第79页2.前庭神经元炎1924年Nylen命名,中老年发病较多。病因--病毒感染部位--前庭神经节或神经干发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕,伴恶心呕吐,发作后常连续不稳感,眩晕多在1~2周减弱,3~4周缓解。。眩晕和后循环缺血专业知识培训第80页3.梅尼埃病1861年法国Ménière首先报道病理--迷路积水病因--迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂,内外淋巴混合,前庭感觉纤维钾离子麻痹重复发作眩晕,每次数小时波动性听力减退及耳鸣无中枢症候眩晕和后循环缺血专业知识培训第81页（二）其它常见脑干受累病变桥脑中央髓鞘溶解症:基础疾病、闭锁状态Wernicke脑病:眼球活动、意识、共济失调桥脑小脑角病变:第Ⅷ、Ⅴ、Ⅶ对颅神经损害慢性小脑扁桃体下疝:后组颅神经、共济失调急性小脑炎:快速起病小脑共济失调亚急性小脑变性:副肿瘤综合征颈静脉孔综合征:后组颅神经损害（髓外病变）眩晕和后循环缺血专业知识培训第82页(三)需要判别发作性疾病基底型偏头痛:头晕、视物含糊、头痛同时发作，伴有猛烈恶心、呕吐间脑发作:突发面红、呼吸、血压和意识改变发作性睡病:不可抑制短时或长程睡眠、猝倒发作、睡瘫晕厥:咳嗽性、排尿性、血管抑制性低血糖昏迷:晨起昏睡叫不醒、空腹或夜间发作精神和行为异常、局灶或全身抽搐、呼吸节律减慢、双侧瞳孔散大眩晕和后循环缺血专业知识培训第83页（四）表现为偏瘫或无症状脑干梗死伴随MRI检验普及和DWI技术推广,临床出现一些以中枢性面舌瘫、偏身感觉和运动障碍起病,无交叉瘫体征,甚至无临床症状脑干梗死病例。中华医学会北京神经科年会上北京世纪坛医院汇报18例MRI证实桥脑梗死,16例均表现为大脑半球症状和体征。健康查体MRI检验发觉无症状脑干梗死眩晕和后循环缺血专业知识培训第84页急性期治疗当前仍缺乏专门针对PCI大样本随机对照研究结果,所以对PCI急性期处置与前循环缺血性卒中相同对起病3小时内适当患者能够开展静脉rapt溶栓治疗有条件者行动脉溶栓治疗,治疗时间窗可适当放宽对全部不适合溶栓治疗且无禁忌征者,应给予阿司匹林100-300mg/d治疗应主动开展卒中单元组织化治疗模式六、临床防治研究眩晕和后循环缺血专业知识培训第85页病例号/年纪/性别 主要表现 间隔时间 治疗前NIHSS

3月 (分) 评分 MRS1/78/F 偏瘫,缄默 300 18 62/58/M 偏瘫,凝视麻痹,双巴氏征(+) 180 21 13/50/F 眩晕,共济失调偏瘫,构音障碍 380 11 14/50/M 眩晕,眩晕,复视 210 24 25/79/F 眩晕,双侧眼运动麻痹 310 12 06/65/M 眩晕,意识异常,瞳孔异常 120 34 37/53/F 眩晕,共济失调偏瘫