消化道出血课件

消化道出血

（GastrointestinalHemorrhage）南方医院消化科赵芯梅PHDMD定义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属于此范畴。上消化道大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪,常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道包括食管、胃、十二指肠、胰胆管、胃空肠吻合口屈氏韧带以上

特殊部位的上消化道出血病因上消化道疾病上消化道邻近器官或组织疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病全身性疾病上消化道出血的病因王海燕,等.中国消化内镜杂志.2013;30(2)83-62000至2011年中国上消化道出血病因构成（n=15,733）常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并血痂附着

常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张破裂出血

常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变常见的上消化道出血病因（4）胃 癌

少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血

少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血

少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血

少见的上消化道出血病因（1）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血

少见的上消化道出血病因（2）胃底血管瘤出血

少见的上消化道出血病因（3）肝动脉胆管瘘

患者李XX因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。

少见的上消化道出血病因（4）十二指肠降部平滑肌肉瘤,溃烂伴出血

少见的上消化道出血病因（5）胃窦部异位胰腺并间断出血

少见的上消化道出血病因（6）十二指肠降始部异位胰腺

少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血过敏性紫癜

少见的上消化道出血病因（8）病因归纳如下:上消化道疾病食管疾病:食管炎，食管癌、机械、化学损伤等。胃十二指肠疾病:溃疡、肿瘤、血管异常、寄生虫病等

门脉高压食管胃底静脉曲张破裂。门脉高压性胃病

邻近器官病变胆道出血主动脉瘤破裂全身疾病血管疾病:过敏性紫癜，动脉粥样硬化等。血液病:血友病、白血病等胰腺疾病:胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。纵隔脓肿破入食管其它:尿毒症、寄生虫感染、结缔组织病等。药物致消化道出血现状日趋严峻急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）年发病率为(19.4～57.0)／10万,发病后7d再出血率为13.9％,病死率为8.6％；南方医院消化科24常用NSAIDs药物SalicylatesAspirin

阿斯匹林methylsalicylateDiflunisal

二氟尼柳arylalkanoicacidsIndomethacin

吲哚美辛（消炎痛）Sulindac

舒林酸（奇诺力）Diclofenac

双氯芬2-arylpropionicacids(profens)Ibuprofen

布洛芬Ketoprofen

酮洛芬Naproxen

萘普生Ketorolac

酮洛酸N-arylanthranilicacids(fenamicacids)mefenamicacid

甲芬那酸OxicamsPiroxicam

吡罗昔康（炎痛喜康）Meloxicam

美洛昔康CoxibsCelecoxib

塞来昔布（西乐葆）rofecoxib(withdrawnfrommarket)罗非昔布Valdecoxib

伐地考昔ParecoxibEtoricoxibsulphonanilidesNimesulide

低剂量阿司匹林导致上消化道损伤上消化道损伤类型年发死亡率:0.018%主要的胃肠道出血发病率:0.6%相对风险:2.63个月发病率:7%发病率:60%HsuP,etal.EpidemiologyofUpperGastrointestinalDamageAssociatedwithLow-DoseAspirin.CurrPharmDes.2015;21(35):5049-55消化道黏膜损伤—抗血小板药物副作用每年1000位小剂量阿司匹林服用患者中有0.48-3.64例消化道出血,相对危险度RR1.4（上消化道RR2.3,下消化道RR1.8）1上消化道出血患者中28%服用阿司匹林（急性上消化道出血死亡率10%）。21.GarcíaRodríguezLA,etal.BleedingRiskwithLong-TermLow-DoseAspirin:ASystematicReviewofObservationalStudies.PLoSOne.2016Aug4;11(8):e0160046.2.HearnshawSA,LoganRFA,LoweD,etal.AcuteuppergastrointestinalbleedingintheUK:patientcharacteristics,diagnosesandoutcomesinthe2007UKaudit[J].Gut,2011,60(10):1327-1335.2.阿司匹林:直接刺激消化道粘膜、前列腺素合成减少氯吡格雷:影响新生血管形成联合用药时更为严重双抗=双刃剑!

双抗消化道黏膜损伤作用阿司匹林·抑制血栓素A的合成,抑制血小板凝集·抑制环氧化酶-1的活性,减少黏膜PG的生成·削弱黏膜屏障,影响修复·自由基及白三烯异常增多,损伤胃粘膜,减少肝脏凝血酶的合成（直接损伤黏膜）氯吡格雷·抑制血小板衍生的生长因子、血管内皮生长因子·抑制血流量,对胃粘膜新生血管的形成造成抑制,影响黏膜修复（间接阻碍黏膜愈合）“双刃剑”在抑制血栓形成的同时损伤胃黏膜阿司匹林GI损伤的机理阿司匹林对黏膜的保护作用血流量，黏液和HCO3-合成/分泌前列腺素合成环氧合酶（COX）活性白三烯等细胞毒性物质释放直接刺激GI黏膜其他因素：如Hp感染等消化道黏膜损伤氯吡格雷GI损伤的机理

抑制血小板膜上ADP受体血小板聚集促血管生成因子合成血小板源性生成因子释放血管内皮生长因子合成新生血管形成胃肠黏膜损伤修复受阻其他因素：如Hp感染消化道损伤加剧、出血J.Am.Coll.Cardiol.2008;52;1502-1517二、临床表现

取决于出血部位、量、速度1.呕血黑便（常伴有上腹不适）:鲜红、暗红、咖啡色（胃液酸化正铁Hb）黑便(肠道细菌作用)

31临床表现2.失血性周围循环衰竭:头昏、心慌、乏力、休克。3.贫血和血象变化4.发热:低热，3-5天恢复正常。5.氮质血症:一般不超过14.3mmol/L，3-4日降至正常。三、伴随症状(助于诊断原发病)1.伴上腹痛:

中青年，慢性、餐前或餐后痛:消化性溃疡

中老年，贫血、消瘦:胃癌2.伴肝脏疾病:

腹壁静脉曲张、腹水:食管胃底静脉曲张破裂

3.其他:

急性胃粘膜病变:颅脑外伤

Mallory-Weiss综合征:剧烈呕吐→呕血

33诊断上消化道大量出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计上消化道大量出血诊断的确立1.早期识别：呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC.血红细胞比容下降2.排除:来自呼吸道出血来自口、鼻、咽喉出血进食引起的黑粪(碳末、铁剂、铋剂)每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml,可出现周围循环衰竭表现。出血量的估计15%～20%的上消化道出血是危险性的预测指标:•难以纠正的低血压•鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物•心动过速•血红蛋白进行性下降或<80g/L[3]。[3]LuY,LoffroyR,LauJY,etal.BrJSurg,2014,101(1):e34-50.危险性急性上消化道出血24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍•尿素氮<18.2mg/dl•血红蛋白男性>13.0g/dl、女性>12.0g/dl•收缩压≥110mmHg•脉搏<100次/min•不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病•年龄>60岁•休克、体位性低血压•意识障碍加重•急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等低危因素高危因素危险性急性上消化道出血危险分层二次评估急诊临床治疗紧急评估及处置三次评估1意识判断2气道评估3呼吸评估4血流动力学状态紧急评估

意识判断

根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断附表1意识状态评分表（Glasgow评分）评分眼睛运动语言肢体运动6--按要求活动肢体5-准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肌体屈曲2刺痛时可睁眼能发音、不成词疼痛刺激肌体强直1不睁眼无语言无运动气道评估（A）:气道是否通畅不稳定表现:•心率>100/min•收缩压<90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降>30mmHg）•四肢末梢冷•出现发作性晕厥或其他休克的表现•持续的呕血或便血呼吸评估（B）:记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度循环评估（C）:测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间病情严重程度评估上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降>10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5呕血或黑便次数增多,呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便,或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多,呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便,或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多,呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便,或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多,呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便,或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多,呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便,或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多,呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便,或伴有肠鸣音活跃是否存在活动性出血评估出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC.Hct持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高活动性出血Ia55%血管裸露IIa43%血凝块附着IIb22%再出血的风险评估内镜下溃疡的Forrest分级出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行胶囊内镜获小肠镜X线钡餐检查其他检查:选择性动脉造影、锝99mTc腹部扫描、超声内镜检查、Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查01检查前准备03胶囊拍照自由活动05医生阅片02吞服胶囊04检查结束下载数据胶囊内镜技术---非侵入式的消化道内镜检查Capsuleendoscopy重点部位的观察胃角部病变高发区要着重观察结果高度一致·可互相替代磁控胶囊胃镜与电子胃镜诊断胃疾病比较非侵入式的消化道内镜检查预后不良危险性增高主要因素高龄患者（大于60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象2容量复苏3输血4限制性液体复苏5血容量充足的判定及输血目标1血管活性药物的使用紧急处置6基础救护一般急救措施

卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等OMIOxygen,吸氧Monitoring,监护Intravenous,建立静脉通路

•严重出血——开放两条以上静脉通路•意识障碍、排尿困难及休克——留置尿管,记录每小时尿量•意识障碍——将头偏向一侧,避免呕血误吸•意识清楚,能够配合的患者——留置胃管并冲洗[17]ChiuPW,SungJJ.CurrOpinGastroenterol,2010,26(5):425-428•意识障碍•呼吸循环障碍注意事项

基础救护积极补充血容量尽快建立静脉输液通道,先输平衡液或葡萄糖盐水。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。•生理盐水•平衡液•人工胶体•血液制品容量复苏先晶后胶[18-20][18]BarkunAN,BardouM,KuipersEJ,etal.AnnInternMed,2010,152(2):101-113.[19]急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)[J].2009,48(10):891-894.[20]Non-varicealuppergastrointestinalhaemorrhage:guidelines[J].Gut,2002,51(Suppl4):iv1-6.复苏液的选择合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体输血指征•不宜单独输血而不输晶体液或胶体液[20]•每输600ml库存血,应静脉补充葡萄糖酸钙10ml•对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者,应尽可能采用新鲜血液[21]注意事项

输血•收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降>30mmHg•血红蛋白<70g/L•血细胞比容<25％•心率>120/min[21]HearnshawSA,LoganRF,PalmerKR,etal.AlimentPharmacolTher,2010,32(2):215-224.门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者急性大量出血患者•血容量的恢复要谨慎,避免过度输血或输液[21,23]•避免仅用生理盐水扩容,必要时及时补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等[24-25]•防止输液量过多,以免引起急性肺水肿•尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量[26-27][22]DworzynskiK,PollitV,KelseyA,etal.BMJ,2012,344:e3412.[23]Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND,etal.Hepatology,2007,46(3):922-938.[24]肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J].中华肝脏病杂志,2008,16(8):564-570.[25]食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(6):524-526.[26]AlkhatibAA,ElkhatibFA.DigDisSci,2010,55(10):3007-3009.[27]AlkhatibAA,etal.JAmGeriatrSoc,2010,58(1):182-185.

限制性液体复苏高龄、伴心肺肾疾病患者•收缩压90～120mmHg•脉搏<100/min•尿量>40ml/h•血Na+<140mmol/L•意识清楚或好转•无明显脱水貌

注意事项大量失血的患者输血达到血红蛋白80g/L,血细胞比容25％～30％为宜,不可过度,以免诱发再出血血容量充足的判定及输血目标血乳酸恢复正常良好的复苏终点指标

血管活性药物的使用在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平,为了保证重要脏器的血液灌注,可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）,以改善重要脏器的血液灌注首选治疗手段

病情危重

高度怀疑静脉曲张性出血

药物治疗经验性联合用药静脉生长抑素+质子泵抑制剂+血管升压素+抗生素特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详静脉生长抑素+质子泵抑制剂基础治疗抑酸药物1止血药物2生长抑素及其类似物3抗菌药物4血管升压素及其类似物5药物治疗•提高胃内pH值:pH>4每天达到8小时以上pH>6每天达到20小时以上•促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成•避免血凝块过早溶解

抑酸药物•明确病因前,推荐静脉质子泵抑制剂（PPI）进行经验性治疗•临床常用PPI或者H2受体拮抗剂（H2RA）进行抑酸治疗止血和预防再出血相关推荐1

止血药物避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗输注凝血因子,同时可选用质子泵抑制剂①

输注新鲜冰冻血浆②

首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原③血栓弹力图监测引导下的成分输血血小板缺乏患者血友病患者凝血功能障碍患者2

生长抑素及其类似物•减少内脏血流•降低门静脉压力•抑制胃酸和胃蛋白酶分泌•抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌[46]MoitinhoE，PlanasR，BanaresR，etal.JHepatol，2001，35（6）:712-718.[47]YangJF，WuXJ，LiJG，etal.EurJGastroenterolHepatol，2005，17（1）:53-57.肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物3•降低消化性溃疡出血患者的手术率,预防早期再出血的发生•有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高,从而提高内镜治疗的成功率•首剂量250μg快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250μg/h静脉泵入（或滴注），疗程5d•高危患者（Child-PughB.C级或红色征阳性等）：高剂量（500μg/h）持续静脉泵入（滴注）•难以控制的出血，根据病情重复250μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次

生长抑素及其类似物优势用法3

抗菌药物

有助于止血减少早期再出血及感染,提高存活率预防肠道菌群失调[51]BernardB，GrangeJD，KhacEN，etal.Hepatology，1999，29（6）:1655-1661.4特利加压素•有效降低肝静脉压力梯度•减少门静脉血流量•对全身血流动力学影响较小•用法:推荐起始剂量2mg/4h，出血停止后1mg/次，2次/d[24-25]垂体后叶素•用法同血管升压素血管升压素•明显控制静脉曲张出血,但不能降低病死率,且心血管不良反应较多•加用硝酸酯类药改善安全性及有效性

血管升压素及其类似物501可有效控制出血,是药物难以控制的大出血的急救措施,为内镜或介入手术止血创造条件02根据病情8～24h放气1次,拔管时机应在血止后24h[52]PascjualeMD，CerraFB.CritCareClin，1992，8（4）:743-753.[53]MinochaA，RichardsRJ.JClinGastroenterol，1992，14（1）:36-38.[54]FeneyrouB，HananaJ，DauresJP，etal.AmJSurg，1988，155（3）:509-511.三腔二囊管压迫止血72三腔二囊管的使用药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式•在出血24h内,血流动力学情况稳定后,无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查•对于有高危征象的患者,应在12h内进行急诊内镜检查•对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者,应在住院后12h内行急诊内镜检查•随机试验显示,早期内镜（2～6h）与延迟内镜（24～48h）检查比较并没有改善临床预后•英国一项大的前瞻性研究表明,12h内行胃镜检查不影响死亡率或者手术的必要性,且与24h后行胃镜检查比较,可减少住院日治疗时机证据急诊内镜检查和治疗内镜下止血钳止血治疗内镜下注射治疗示意图内镜下热探头治疗示意图77透明帽负压吸引套扎套扎治疗(EVL)南方医院消化科78六连发套扎器南方医院消化科79硬化剂注射及套扎模式图南方医院消化科80胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗治疗前治疗后南方医院消化科81食管静脉曲张套扎术食管静脉曲张内镜下套扎治疗适用于:出血保守治疗效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血[60-61]特点:短期内明显降低门静脉压，创伤小，成功率高，降低门静脉压力效果可靠，可控制分流道直径，能同时行断流术，并发症少急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗选择性血管造影及栓塞（TAE）经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）介入治疗（1）门静脉高压症的手术治疗断流、分流、脾切除（2）肝移植

外科手术抑制胃酸分泌药:H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗:激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗:血管栓塞治疗其他病因所致上消化道大量出血的止血措施下消化道出血的原因结肠肿瘤炎症性肠病血管异常憩室