糖尿病的诊断和治疗-课件

糖尿病的诊断与治疗

内分泌科杨克让糖尿病的定义糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症。典型临床特征是三多一少。中国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升糖尿病糖尿病前期1980年0.67%1994年2.28%2.32%1996年3.21%2002年4-5%(城市)2.7%1.8%1.6%2008年9.7%15.5%2010年11.6%50.1%。糖尿病分类糖尿病病因学分类(1997年ADA建议) Ⅰ、1型糖尿病(β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏) A．自身免疫性各种抗体阳性

B.特发性无自身免疫证据

Ⅱ、2型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍

Ⅲ、特殊类型糖尿病

A．

β细胞功能基因缺陷

B．胰岛素作用的基因异常

C．

胰腺外分泌疾病

D．

内分泌疾病

E．

药物或化学制剂所致的糖尿病

F．

感染

G．

非常见的免疫介导的糖尿病

H．

并有糖尿病的其他遗传综合症

Ⅳ、妊娠糖尿病伴糖尿病的遗传综合征

β细胞遗传缺陷

胰岛素作用遗传缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病

非常见免疫中介型

妊娠糖尿病

内分泌腺病

药物

胰外分泌病

感染糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰岛素分泌及/或作用不足2型糖尿病发病机制肝糖输出↑和周边组织利用糖能力↓

胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌↓

β细胞功能损伤胰岛素抵抗作用组织对胰岛素反应↓

高血糖血症1.基因2.糖毒性1.肥胖2.家族史3.不良生活习惯糖毒性高胰岛素血症FFA

↑2型糖尿病的病理生理:

餐时胰岛素分泌缺陷FPG<8mmol/lFPG<12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰岛素(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.

DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿病患者糖尿病的常见并发症急性并发症 Ａ.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷

B.感染慢性并发症

A.

大血管病变

B.

微血管病变

C.

神经病变

D.

眼部的其他病变：白内障、青光眼等

E.

糖尿病足糖尿病实验室检查血葡萄糖测定：糖化血红蛋白A1c和糖化血清蛋白测定：前者反映近2-3月的血糖平均水平，后者反映近2-3周的血糖平均水平。葡萄糖耐量实验(OGTT)：75g葡萄糖+200mL水，5分钟内饮完，测0.5h、1h、2h、3h糖。血浆胰岛素和C肽释放试验：在30-60分钟上升高峰，基础值的5-10倍，3-4h恢复到基础水平。观察B细胞的功能（贮备功能），指导治疗。C肽反应内源性胰岛素的分泌。

2010年ADA糖尿病标诊断准：1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%*。或2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。或3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l*。或4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。*在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。糖尿病诊断：ADA2010

空腹2h血糖糖化血红蛋白正常＜

5.6

＜7.8＜5.7%糖尿病≥

7.0≥11.1≥6.5%随机血糖≥

11.1糖耐量减低（IGT）＜

5.6

≥7.8且＜

11.1空腹血糖受损（IFG）≥

5.6且＜

7.0＜

7.8糖调节受损（IFR）IGT+IFG≥5.7%且

＜

6.5%1型糖尿病与2型糖尿病的比较

1型糖尿病2型糖尿病发病年龄青少年较瘦成年较胖尤腹型胰岛B细胞免疫破坏：功能亢进到减退

ICA、IAA、GAD65胰岛素抵抗不明显明显代谢综合征胰岛素分泌降低早时相胰岛素缺失曲线右移、降低酮症倾向有很少，除非诱因胰岛素治疗依赖不依赖妊娠期糖尿病

2010年ADA1.空腹血糖标准≥5.1mmol/L；

75gOGTT试验1小时血糖≥10mmol/L；75gOGTT试验2小时血糖≥8.5mmol/L3个时间点只需有≥1个时间点符合标准即可诊断妊娠期糖尿病。对糖尿病前期的干预强化生活方式对预防及治疗有重要意义强化生活方式包括控制热量摄入、体重下降7%、低脂肪饮食、每周运动150分钟、个体化生活方式教育训练。DPP研究（美国27个中心、158177人）结论

1、生活方式干预和二甲双胍干预对预防均有效。

2、以上两种不同性别、种族均有效。

3、强化生活方式干预糖尿病危险下降58%，二甲双胍下降31%干预的药物还有：阿卡波糖、吡格列酮、奥司他韦等。

原则：早期治疗、早期达标、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖、血脂、血压水平达标，纠正代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗，保护胰岛β细胞功能，防止或延缓并发症。治疗认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会测定血糖学会胰岛素注射方法

糖尿病教育饮食治疗是糖尿病治疗的基础贯穿治疗的始终第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量休息状态15～20kcal中度体力劳动30～35kcal轻体力劳动25～30kcal重体力劳动者40kcal以上饮食控制

——三步曲第二步：营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例饮食控制

——三步曲A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果食物品种多样化，全面获得营养四大类食品不可缺：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类粗细粮搭配，荤素食搭配勿挑食，勿偏食饮食均衡化第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

随访调整饮食控制

——三步曲六餐热比：

早25％，上午5％，中35％，下午5％，晚25％，睡前5％热量交换谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类千卡份量份量份量份量份量份1200143两61斤13两30.5斤1.52汤勺21400164两81斤13两30.5斤1.52汤勺21600185两101斤13两30.5斤1.52汤勺21800206两121斤13.5两3.50.5斤1.52汤勺22000227两141斤13.5两3.50.5斤1.52汤勺22200248两161斤13.5两3.50.5斤1.52汤勺2合理分配饮食食品重量(g)食品重量(g)大米、小米、糯米25绿豆、红豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉条、干莲子25面粉、玉米面25油条、油饼、苏达饼25混合面25烧饼、烙饼、馒头35燕麦片、莜麦面25咸面包、窝窝头35各种挂面、龙须面25生面条、魔芋生面条35马铃薯100鲜玉米200等值谷薯类交换表

每份谷薯类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal等值蔬菜类交换表

每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化合物17g，热能90Kcal食品重量（克）食品重量（克）大白菜、圆白菜、菠菜500白萝卜、青椒、茭白、冬笋400韭菜、茴香500倭瓜、南瓜、花菜350芹菜、苤蓝、莴笋、油菜苔500鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗250西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜500胡萝卜200黄瓜、茄子、丝瓜500山药、孛荠、藕150芥蓝菜、飘菜500茨菇、百合、芋头100蕹菜、笕菜500毛豆、鲜豌豆70绿豆芽、鲜蘑菇500等值水果类交换表

每份水果类供蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）柿、香蕉、鲜荔枝150李子、杏200梨、桃、苹果（带皮）200葡萄（带皮）200桔子、橙子、柚子200草莓300猕猴桃（带皮）200西瓜500等值肉蛋类交换表

每份肉蛋类供蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香肠20鸡蛋（1大个带壳）60半肥半瘦猪肉25鸭蛋、松花蛋（1大个带壳）60熟叉烧肉（无糖）、午餐肉35鹌鹑蛋（6个带壳）60瘦猪、牛、羊肉50鸡蛋清150带骨排骨50带鱼80鸭肉50草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼80鹅肉50大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼100兔肉100虾、青虾、鲜贝100熟酱牛肉、熟酱鸭35蟹肉、水浸鱿鱼100鸡蛋粉15水浸海参350饮食控制—注意事项·控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质；·膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%；·饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10%；·避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，油炸食品，食物中胆固醇摄入量为＜300mg/天。定时定量定餐，并且一定要与注射胰岛素，服用口服降糖药的时间配合好饮食量，劳动强度，用药量三者间的关系要相对平衡，此消彼长，灵活调节根据个人情况将每日饮食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病饮食控制应长期坚持，终生坚持饮食控制—注意事项运动调节体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规律的运动12—14年可以显著降低死亡率。活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。选择合适的运动方式及运动量有氧运动运动应该循序渐进，运动量应由小到大判断运动强度达标:最大心率=170-年龄每次30分钟~1小时，每周至少3次持之以恒，防止意外伤害运动调节—注意事项选择自己喜爱的运动方式，结伴运动选择餐后1～2小时开始运动运动量较大或时间较长时应适量加餐注射胰岛素的部位不选择运动时活动较多的部位穿着舒适的鞋并注意足部护理随身携带糖果等及糖尿病身份卡血糖过高(﹥16.7mmol／Ｌ)不宜运动运动调节—注意事项避免过度劳累，预防各种意外事故尽量定时、定量就餐，按时、按量用药及时足量饮水要熟悉应付意外及自救的方法35运动、出差、旅游注意事项症状监测：症状、体征代谢控制指标监测：血糖（糖谱）、糖化血红蛋白（HbAlc）、酮体慢性并发症监测：尿蛋白与肾功能、眼底检查、心脏彩超、颈动脉彩超、神经肌电图等其他：血压、体重、腰围/臀围，必要时了解胰岛素抗体和胰岛功能糖尿病监测的内容新的降糖药物分类胰岛素促泌剂：磺脲类、列奈类、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂胰岛素增敏剂：双胍类、噻唑烷二酮糖吸收抑制剂：α糖苷酶抑制剂、SGLT－2抑制剂胰岛素

葡萄糖激酶激动剂

胰岛素促泌剂磺脲类：机理：促进胰岛素分泌。关闭ATP钾离子通道，细胞去极化，钙离子通道开放，钙内流增加，胰岛素释放。适应症：饮食和运动不能控制的2型糖尿病；<20IU胰岛素；对胰岛素不敏感，>30IU。禁忌症：1型糖尿病；2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全、合并妊娠。原发性失效：治疗1个月内效果不佳者。继发性失效：初能有效控制血糖，而于治疗后1-3年失效者。列奈类促进早时相胰岛素分泌，适应于2型糖尿病，胰岛素分泌延迟，具有剂量、血糖依赖性。主要降低餐后高血糖。双通道排泄。国内常用的各种磺脲药物的药理特点药名每日剂量(mg)服药次数(次/日)达峰时间(hr)半衰期(hr)作用时间(hr)代谢/排泄氯磺丙脲100-50012-73660肾甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/肾格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/肾格列吡嗪控释片5-2016-12724肝/肾格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齐特40-3201-2

10-1210-24肝/肾格列美脲1-815-916-24肝/肾氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮格列齐特药名每日剂量(mg)服药次数(次/日)最强作用时间(hr)半衰期(hr)作用时间代谢/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-31-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24肾肝肝/肾肝/肾肝/肾肝/肾肝/肾肝(hr)5药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg（D–

苯丙氨酸衍生物）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━列奈类常见剂型艾塞那肽(Exendin-4)人工合成的赫拉毒蜥唾液中的一种蛋白质与人GLP-1约有50％的同源性与人

细胞表面GLP-1受体结合,促进胰岛素分泌。能抵抗DPP-4降解灭活作用艾塞那肽:GLP-1受体激动剂AdaptedfromNielsenLL,etal.RegulatoryPeptides.2004;117:77-88.ReprintedfromRegulatoryPeptides,117,NielsenLL,etal,Pharmacologyofexenatide(syntheticexendin-4):apotentialtherapeuticforimprovedglycaemiccontroloftype2diabetes,77-88,2004,withpermissionfromElsevierforEnglishuseonly.人GLP-1DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5维格列汀Vildagliptin50100242胰岛素增敏剂

双胍类机理：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原异生和糖原分解。改善糖代谢，不影响胰岛素水平，血糖正常无降血糖作用，单独应用不引起低血糖。适应症：肥胖的2型糖尿病；1型糖尿病血糖波动大者。禁忌症：肝肾功能不全；心力衰竭或低血容量性休克；严重缺氧；老年患者。噻唑烷二酮

增强靶器官对胰岛素的敏感性。适用于其他降糖药物效果欠佳的2型特别胰岛素抵抗患者。可于磺脲类和胰岛素合用。高血糖肝肌肉二甲双胍作用部位-+二甲双胍葡萄糖生成增加葡萄糖摄取降低减少内脏对葡萄糖的更新促进脂肪分解和游离脂肪酸的氧化+-二甲双胍噻唑烷二酮促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗,降低血糖—HbA1c1-1.5%种类:匹格列酮罗格列酮注意事项:

无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素生成）；与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血控制，有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药；注意水肿的副作用。糖吸收抑制剂α糖苷酶抑制剂阿卡波糖：抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。2型糖尿病一线药物，尤其适用于空腹血糖正常，而餐后血糖高者；可与双胍类、磺脲类、胰岛素合用。常见胃肠道副作用，忌用胃肠功能障碍，严重肝肾功能障碍者，孕妇、哺乳期妇女，18岁以下儿童。胰岛素治疗适应症：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；合并严重感染、大/微血管并发症；因伴发病需外科手术的围手术期；妊娠和分娩；2型糖尿病经饮食及口服降糖药物治疗未获得良好控制；全胰切除引起的继发性糖尿病。制剂类型：超速效、速效、中效、长效、超长效，预混（30R,70/30,50R）使用原则和剂量调节：中效/日，中效+中效/日，预混+预混/日，速效+速效+预混/日，速效+速效+速效+中效/日，速效和中效+速效+速效+中效/日，速效和长效+速效+速效/日，速效和长效+速效+速效和长效/日，常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18胰岛素治疗强化胰岛素治疗：多次注射和胰岛素泵强化胰岛素治疗仍空腹血糖高：夜间胰岛素作用不足黎明现象Somogy现象糖尿病蜜月期：一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情完全缓解，胰岛素剂量减少或可以完全停用。胰岛素的副作用：低血糖反应、水肿、过敏反应（局部、全身、视力改变）。胰岛素剂量调整的四个阶段第一阶段—初始量期第二阶段—调量期：第三阶段—定型维持期第四阶段—应急调整期第一阶段—初试量期初始用量估计（一）

★成人：1型0.5～0.8U/Kg.d

，2型0.3～0.8U/Kg.d

儿童：

<3岁：0.1~0.25U/Kg.d

>3岁：0.25~0.5U/Kg.d初始用量估计（二）经验法,从小量开始

◆FPG<11.1mml/L，PG2h<16.7mmol/L，每日胰岛素用量为20~30U；

◆FPG>11.1mml/L、PG2h>16.7mmol/L，每日胰岛素用量为30~40U。

初始用量估计（三）根据空腹血糖计算，公式为：

每日胰岛素用量（U）=

[空腹血糖（mmol/L）-5.6]×体重（公斤）×0.6

11.1

5.6为正常空腹血糖；0.6为体液占体重的比例；11.1为每用1U胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。首日注射量为计算量的2／3。初始量的分配三餐前和睡前胰岛素量的分配早>晚>午>睡前(餐前短效,睡前中效)3次分配

设胰岛素用量为3x（U），