针灸在康复的应用含内容模板

浅谈针刺在脑卒中康复中的运用什么是脑卒中？脑卒中是急性脑血管意外的简称，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损伤的一组疾病。祖国医学习惯上称之为“中风”。脑卒中简单按类型划分可分为缺血性与出血性两种，其中缺血性脑卒中的发病率明显高于出血性脑卒中，占全部脑卒中的60%～80%。男性较女性多，年龄多在40岁以上，严重者可引起死亡。

作为危害人类健康的三大疾病之一，其发病率、死亡和致残率均很高，存活者不仅严重影响了个人的生活质量，也给社会和家庭带来了沉重的负担。致病因素：流行病学调查表明：一些因素对脑卒中的发生密切相关，被认为是本病的致病因素，又称危险因素。它们分为两类：一类是无法干预的如年龄、基因、遗传等；另一类是可以干预的，主要有：高血压、心脏病、糖尿病、心律失常、眼底动脉硬化、高脂血症、吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药，饮食因素如高盐、多肉、高动物油饮食，饮浓咖啡浓茶、体力活动过量等。其中高血压是卒中最重要危险因素。如能对这些因素予以有效的干预，则脑血管病的发病率和死亡率就能显著降低。高血压方面，必须通过降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下，特殊患者如糖尿病或肾功能不全的患者，血压应降低到130/80mmHg。康复在脑卒中治疗中的意义循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。国外有研究报告，脑卒中进行积极的康复治疗，可使90%的患者重新获得步行和自理生活的能力，其中30%的患者还能恢复一些较轻的工作。相反，不进行康复治疗者，上述两方面恢复的百分率相应的只有60%和5%。在病死率方面，康复组比不康复组也低12%。因此，康复治疗对脑卒中患者很重要。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中强调了发病后2周内早期康复和早期预防再发的重要性。指出：经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后，可进行初级康复评定，并认为一级康复多在发病后14天以内开始。从康复角度看脑卒中的针刺治疗针刺治疗中风在我国有数千年的历史，从传统针灸经络学说的角度形成了辨证取穴、循经取穴及特定穴等经典选穴原则，采用毫针刺法、刺血疗法、灸法、拔罐法、水针法、电针法等积累了丰富的经验。近几十年来，在神经解剖的基础上发展出头针、耳针等许多针刺方法。还有类似腹针、董氏奇穴的流派针法。虽然传统针灸医学与现代康复医学产生的时代不同,起源的国度有异,但其之间的内在联系及互补性使其结合在脑卒中的临床治疗中,互通有无。针灸在脑卒中治疗中的应用根据历代文献记载,治疗脑卒中的规范针灸方法是以辨证论治为前提,以经络辨证为依据,主要采用循经取穴、对症取穴及动态针刺法,如三部配穴法、阴阳配穴法、经验配穴法等,依照针灸准则施以适宜的补泻手法。近代针灸教材大多遵循传统经典的针灸治疗方法,此法亦是国内外针灸治疗脑卒中的主流。中医传统理论“治痿独取阳明”,临床取穴多以手足阳明经为主,辅以太阳、少阳经。体针石学敏等认为,脑卒中的病机是“窍闭神匿、神不导气”,以醒脑开窍针刺法治疗3207例不同病理阶段的脑卒中患者,主穴取内关、人中、三阴交,辅穴取极泉、委中、尺泽;呑咽障碍加风池、翳风、完骨;手指握固加合谷;语言不利加金津、玉液放血。章薇等取上肢屈肌侧极泉、尺泽、大陵,伸肌侧取肩髃、天井、阳池;下肢伸肌侧取承扶、血海、照海,屈肌侧取髀关、阳陵泉、申脉,先刺痉挛优势侧,行较重提插手法,后刺痉挛劣势侧,行较重捻转手法,采用“平衡肌力”针法治疗脑卒中后的肢体痉挛状态,取得较好疗效。张维等采用针刺风府、人迎、廉泉、百劳治疗脑卒中慢性期中重度呑咽障碍。头针：头针多依据《中国头皮针穴名国际标准化方案》取穴。1）取顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线,以补虚泻实的原则施以徐疾补泻或快速持续捻转法结合运动疗法。2）头、体针并用:在头体针并用中,体针仍多采用阳明经为主,少阳、太阳为辅的腧穴。多数则以国际标准化方案头穴分区取穴,头穴配以运动区、感觉区、足运感区等。靳三针治疗中风恢复期多选用颞三针。位置：耳尖直上发际上二寸为第一针，在第一针水平向前后各旁开一寸为第二、第三针。

针法：针尖向下沿皮下平刺1.2—1.5寸。颞三针原理“颞三针”治疗中风偏瘫是根据传统局部邻近取穴及循经取穴相结合的原则,头为“诸阳之会”,《灵枢·邪气脏腑病形篇》记载:“十二经脉三百六十五络,其血皆上于面而走空窍”,经络系统里到头部的有手足三阳经、足厥阴肝经、督脉、阳维、阳跷脉等，可见取头部穴位可以治疗全身各系统的一些疾病。“颞三针”位于头部。第一针通过率谷穴及角孙穴,前者为足太阳、少阳之会而后者为手足少阳之会;第二针通过悬厘穴手足少阳、阳明之会及曲鬓穴足太阳少阳之会;第三针通过浮白穴足太阳、少阳之会,有利于疏通这些经络的气血,平肝熄风,清肝胆火,鼓舞少阳生发之气机。此外可根据具体症状加减腕三针（阳溪、阳池、大陵）、踝三针（太溪、昆仑、解溪）。其他疗法眼针疗法彭静山眼针疗法用“观眼识病”之法观察患者眼部形色丝络显现而验证多数脑卒中患者以肝肾受病为主。取眼部穴区上焦区、下焦区,随症配心、肝、肾区。腕踝针疗法叶晓翔取患侧穴,进针点为上2、上4、上5、下2、下4、下5,用1.5毫针平刺(10°～15°),进针后不得有痛或其他不适感觉,进针完毕后用胶布固定在体外的针柄。腹针疗法腹针疗法腹针以腹部穴为主,取中脘、下脘、气海、关元、患侧滑肉门、上风湿点(滑肉门穴外上5分)、外陵、下风湿点(滑肉门穴外下5分),及健侧商丘、大横、气穴。董氏奇穴取穴：以健侧灵骨、大白、中九里，双侧肾关（天皇副穴）为主穴。舌强不语配商丘、正会；肩痛配对侧侧三里、六完；中风手拘挛配对侧重子、重仙。以上穴位可依据患者病情及体位酌情增减。操作：大白向同侧灵骨齐刺寸；灵骨向同侧重仙齐刺寸；中九里直刺寸后，左右各旁开寸向其齐刺；肾关向后肾经方向刺寸。得气后留针每行针次；同时嘱患者主动或被动活动患肢。石氏醒脑开窍法选穴内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池、上星透百会,施用电刺激,配合推拿及功能恢复训练。在防止和减轻误用、废用综合症、肩手综合征方面与对照组差异显著。头部矩阵针灸选穴四神聪、风池(双)、颊车(双),并发现,由于其针刺的良性刺激直接作用于脑部,对患者的智能康复有明显的治疗作用。舌针采用毫针刺激舌体上的特定穴位治疗相应病症的治疗方法称为舌针疗法。针刺方法以管氏基础舌穴为主,主穴为心、肝、肾、脾、舌柱、中矩;配穴为上肢、下肢、聚泉、金津、玉液、海泉,按辨证论治施以补泻手法。埋线法穴以督、任脉和病侧夹脊、手足三阳经的穴位为主,穴位埋线穴位常规消毒后(不需局麻)尽可能进行透穴埋线。针推并用针刺患侧以手足阳明经穴为主,辅以太阳、少阳经穴,推拿手法用滚法、拿捏法、点穴法、搓法、引伸法。放血疗法手井穴、足井穴、十宣放血不足《中国脑卒中康复治疗指南》指出：针刺目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT(共1208例患者)，Meta分析显示，与对照组相比，针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界值(P=0.05)，神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。推荐意见:中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)大量的临床报道均显示针刺加常规药物治疗能显著改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损或ADL,但这些研究大多没有随访或随访时间很短。而且现实中有些针灸师在具体治疗中会将中枢性瘫痪认为是肌力的丧失，在康复过程中不对患者进行正确的康复评价，只是一味进行提升肌力的训练和治疗（包括针刺），往往导致痉挛加重，诱发出联合反应和强化病理性共同运动，将治疗引入误区。且存在卒中恢复期，仅依靠针刺，未有康复训练的早期介入，导致病情延误的现象。结语《中国脑卒中康复治疗指南》指出“中医结合现代康复方法治疗脑卒中是普遍接受的观点，针灸在治疗偏瘫、吞咽障碍、失语症等方面有一定治疗效果”。针灸医师应该加强现代康复知识的学习，借鉴脑卒中康复评价、康复分期和障碍分析，针对具体问题具体辨证施针，将明显提高针灸治疗的临床效果；同时采用国际公认的可信度较高的评价量表来进行规范的康复评价，将有利于脑卒中康复中针灸疗法的交流和推广。因此针刺治疗结合现代康复理论实践来思考脑卒中偏瘫康复中针刺起效的机制，针刺何时介入，如何选择穴位、针刺的手法、刺激量大小等，对提高针刺治疗脑卒中偏瘫的认识及临床康复疗效均有帮助。COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善（甚至会轻度下降），提示如果不进行康复锻炼，随着时间的推移，患者病情不是改善而是恶化。训练面临的实际问题

三、设备设备类型选择主要取决于训练类型和当地的财政资源。设备可以很简单，如爬楼梯、哑铃或举重，进行有氧活动的空间。如果以耐力训练为主要目的，则需要踏车计力计和跑步器。为了取得长时间的获益，训练结束后，患者也必须能够继续有效的运动锻炼。训练面临的实际问题

四、改变对运动和呼吸困难的态度恐惧和焦虑情绪影响呼吸模式。很多患者认为锻炼会加重呼吸困难，必须改变他们对肺康复的根本意识，即锻炼是有益的。在治疗过程中，治疗师应该帮助患者更新观念，用正面观点代替负面观点，教育患者认识到，出现气短是锻炼起效的表现，对健康是有益而非有害，这种观点有助于增强训练效果。康复的其他辅助治疗呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份轻柔的呼吸，保持自然呼吸频率和正常的潮气量，不进行强迫性呼吸。缩唇呼吸是通过半开的嘴唇进行适当的主动呼吸，呼气压大约5cmH2O。缩唇呼吸与潮式呼吸相比，最大步